Lékaři často předepisují antibiotika zbytečně

Rozhodnutí o tom, zda předepsat antibiotika, je přirozeně především na lékaři, ale svou roli hraje i pacient, který jej k tomu často nutí. "Lidé, kteří mají odejít z ordinace bez receptu na antibiotikum, to často berou jako selhání lékaře," domnívá se Vlastimil Jindrák, primář oddělení mikrobiologie Nemocnice Na Homolce. To vede k tomu, že více než polovina antibiotik je podle něho předepsána zbytečně.
Nejčastěji chodí pacienti do ordinací praktiků s nemocemi dýchacího ústrojí. Centrum pro prevenci a kontrolu nemocí ve Spojených státech uvádí, že pouze 15 procent případů bolení v krku je způsobeno baktériemi. Ale pacient, který má již tři dny rýmu, kašle, bolí ho v krku, má zvýšenou teplotu, často nechce věřit tomu, že nepotřebuje antibiotika. Bolest v krku většina lidí považuje za angínu, na ni samozřejmě antibiotika nutná jsou. Jenomže bolest v krku, kašel a rýma mohou být důsledkem jiných chorob. Obvykle jde o záněty horních či dolních cest dýchacích, zánět nosohltanu, hrtanu, průdušek, průdušnic. Všechny tyto záněty mohou mít podobné projevy, ale jiné příčiny vzniku. Stejné je to i se zánětem středního ucha u dětí. Ten vzniká často v souvislosti s nachlazením a mnohdy je virového původu. Proto není třeba hned předepisovat antibiotika.

Stačí kapka krve
Je-li "viníkem" baktérie, pak na místě užití antibiotik samozřejmě je. Pokud jde o virus, tak antibiotika nepomohou, respektive jejich užití je zbytečné. Dokonce se ukazuje, že jsou-li použita nesprávně, doba vyléčení se prodlužuje a choroba se navíc vrací.
Vzhledem k tomu, že v medicíně je jen málo věcí černobílých, je možné, že se virový zánět změní v bakteriální. To jsou situace, které se laicky hodnotí jako: "Sedlo to na plíce" nebo "Má to na průduškách". Zánět dýchacích cest se tedy může během několika dní změnit na zánět plic, jehož léčba se pak bez antibiotik rozhodně neobejde.
Jak to ale zjistit? Jednodušší je to u dětí. Odlišit virovou infekci od bakteriální - nejsou-li jasné příznaky - umožňuje u většiny dětí jednoduchý CRP test. Stačí k němu kapka krve. Sám přístroj stojí kolem třiceti tisíc. Zdravotní pojišťovna hradí vyšetření, ne však nákup přístroje. V současné době tento přístroj používá asi 200 z 2200 pediatrů.
"Používání testu vede jednoznačně ke snižování spotřeby antibiotik. Ověřila jsem si to ve své vlastní praxi. Umožňuje mi dělat věci, které bych si bez něj netroufla. Například ke mně rodiče v pátek odpoledne přinesli půlroční dítě s tím, že má již několik dní teplotu," popisuje osobní zkušenost Hana Cabrnochová, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů České společnosti Jana Evangelisty Purkyně. "Za normálních okolností bych mu musela dát pro jistotu ihned antibiotika, nebo dítě poslat do nemocnice na laboratorní vyšetření. Což by na začátku víkendu mohlo znamenat i hospitalizaci. Takhle jsem během chvilky provedla CRP test a zjistila, že jde s největší pravděpodobností o virózu. Mohla jsem dítě s klidným svědomím nechat doma a v pondělí mi rodiče zavolali, že teploty už klesly."
Podle Vlastimila Jindráka má vyšetření i psychologický efekt. "Lékař může matce říci: Já jsem udělal takový test a k podání antibiotik není důvod. Rodiče pak odcházejí mnohem klidnější, než když lékař rozhodne jen tak od stolu," dodává.
U dospělých je to složitější, z jednoduchého testu se vždy rozdíl mezi bakteriální či virovou příčinou vzniku onemocnění nepozná. Naznačit to může sedimentace, někdy je však nutný výtěr z krku či jiné vyšetření z krve. Výsledky ale nejsou hned. Lékaři se nicméně domnívají, že je lepší počkat - buď na laboratorní vyšetření, nebo na to, jak se nemoc vyvine - než při prvním zakašlání předepisovat antibiotika. Pacienti to ovšem jen velmi neradi přijímají, chtějí být vyléčeni hned. Často argumentují tím, že díky antibiotikům jim bylo za tři dny výrazně lépe. Přitom lépe by jim možná bylo i bez nich.
Princip spontánního vyléčení je také důvodem, proč často není hned rozeznána rezistence baktérií vůči antibiotikům. Pacient je užívá, léky nezaberou, ale organismus i bez jejich pomoci bakteriální zánět zvládne. Ve chvíli, kdy by se ale objevil komplikovaný zánět plic, mozkových plen, meningitida či by se dostal pacient s mnohačetnými zraněními do nemocnice, antibiotika by mu již nemusela pomoci.

Návrat penicilinu
Druhým závažným problémem, který zvyšuje rezistenci na antibiotika, je užívání jiných než základních preparátů (zjednodušeně řečeno především penicilinu). Jde o takzvaná širokospektrá antibiotika. Oproti penicilinu mají několik výhod - užívají se někdy jen jednou denně (penicilin čtyřikrát) a pouze tři až pět dní. S nadsázkou se jim někdy říká "manažerská" antibiotika. Tyto léky byly však původně vyvinuty pro pacienty, kteří byli na penicilin alergičtí, či pro případy, kdy již základní penicilinová řada nezabrala.
Krom vzniku rezistence mají i nevýhody, které se projeví ihned. Ohrožují imunitu pacienta vůči dalším chorobám. Tím, že jsou širokospektrá, působí i na baktérie, na které to není třeba. Ovlivňují například osídlení mikroorganismů ve střevech. Tělu pak déle trvá, než se střevní flóra, důležitá mimo jiné právě pro obranyschopnost organismu, dá do pořádku. Tím je člověk zranitelnější vůči další infekci, navíc může trpět průjmy. Stejně poškozují organismus i antibiotika předepsaná zbytečně.
[*]

Problémy s rezistencí začaly v České republice až po roce 1995
Česká republika neměla - na rozdíl například od Spojených států - s rezistencí vůči antibiotikům dlouho žádné potíže. Antibiotická politika socialistického státu tomu zabránila. Bylo jasné, že na angínu je penicilin, lékaři byli velmi limitováni v nákladech na léky, zahraniční preparáty v podstatě nebyly k dispozici. Antibiotická střediska přísně hlídala, kdo co předepsal. Po roce 1989 se na trh dostaly všechny důležité farmaceutické firmy. Ty začaly nabízet nepřeberné množství preparátů, samozřejmě i antibiotik. Penicilin, který se musel brát čtyřikrát denně a nejméně pět dní, začal vypadat vedle těch preparátů, jež se užívají jednou denně a jen tři dny, jako chudý příbuzný. "Uvolnění antibiotické politiky vedlo v letech 1989 až 2000 ke zvýšení spotřeby ze 14 na 19 definovaných denních dávek na 1000 obyvatel a den. V porovnání se světem jsme ještě někde zhruba v polovině žebříčku," popisuje Vlastimil Jindrák, vedoucí oddělení klinické mikrobiologie a antibiotické stanice Nemocnice Na Homolce.
"Promyšlená strategie farmaceutických firem a v jednu dobu i neomezení nákladů na léky vedly k tomu, že spotřeba nových antibiotik se po roce 1995 výrazně zvýšila. Vyžadovali je pacienti, lékaři je ochotně předepisovali. Přitom právě tato antibiotika, která byla vyvinuta po antibiotikách takzvané penicilinové řady, jsou určena především pro ty stavy a pacienty, u nichž buď penicilin nezabírá (protože jsou na něj rezistentní), nebo jsou na něj alergičtí," říká Hana Cabrnochová, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů.
"Česká republika na tom ještě není nejhůře. Situace je u nás relativně příznivá s jednou výjimkou, a to je původce angíny. Ten je rezistentní na celou velkou skupinu léků - takzvaná makrolidová antibiotika. V praxi to znamená, že pokud je dítě alergické na penicilin, už pak mnoho nezbývá. Rezistence pak může vést k tomu, že dítě musí být léčeno v nemocnici a musí podstoupit třeba i náročnou injekční léčbu," vysvětluje Vlastimil Jindrák.

Jak zacházet s antibiotiky
Netlačit na lékaře, aby za každou cenu antibiotikum předepsal. I virová infekce může vypadat dramaticky, antibiotikum při ní ale nepomůže.
Pokud lékař antibiotikum předepíše, je třeba vyzvednout si je hned a první dávku si vzít co nejdříve.
Bez vědomí lékaře léčbu neukončovat a nepřerušovat.
Dodržovat stanovené časy a dávkování.
Efekt antibiotika by měl být zřetelný do osmačtyřiceti hodin po nasazení. Pokud tomu tak není, informovat lékaře.
Neužívejte antibiotika předepsaná někomu jinému. Mohou být určena na jiné příznaky. Užívání špatných léků prodlužuje průběh nemoci a umožňuje baktériím, aby se množily.
Antibiotika obvykle není nutné užívat: při nachlazení, chřipce, bolestech v krku (kromě streptokokových onemocnění), zánětu průdušek u jinak zdravých lidí a dětí bez chronických potíží, rýmě s vylučováním zeleného a žlutého hlenu. Léčbu každopádně musí zvážit lékař.