Kůže neodhalila veškerá tajemství

Pokožka není jen obal sloužící jako ochranná překážka proti okolnímu světu

Kůže neodhalila veškerá tajemství

Ještě před dvaceti lety znamenaly hluboké popáleniny na pětině povrchu těla konec nadějí na přežití. Dnes je možné zachraňovat život i tam, kde bylo spáleno 90 % kůže.
(šva)
Pokožka je tvořena především keratinocyty, které syntetizují keratin, vláknitou bílkovinu, jíž se organismus chrání proti vnější agresi. Najdeme zde také melanocyty, jejichž úkolem je syntetizovat melanin, pigment zajišťující zbarvení kůže a chránící před škodlivými účinky ultrafialových paprsků. Langerhansovy buňky a lymfocyty T se zde podílejí na imunitním systému, smyslové Merkelovy buňky odpovídají za hmat.

Zázračný epiderm

Svrchní pokožka - epiderm - se plně obnoví každých 28 dnů, zatímco škára pod ním se obnovuje nejpomaleji - fibroblasty, které ji vytvářejí a jsou odpovědné za syntézu kolagenu a elastinu, se průměrně zdvojnásobí až po třech letech. Škára také obsahuje cévy, které napomáhají při regulaci teploty organismu, nervová a svalová vlákna, smyslové receptory a buňky imunitního systému jako makrofágy a mastodyty. Škára spočívá na na tukové tkáni, jejíž tloušťka se mění a která se pojí ke svalům a kostem. Epiderm je na škáru připojen systémem složitého ukotvení, kterému se říká bazální epidermická membrána.
Před dvaceti lety mohla být hluboká spálenina pokrývající již 20 % povrchu těla smrtelná. Poté v roce 1981 se začala používat metoda přípravy epidermu vyvinutá Howardem Greenem z Massachusettského technologického institutu (MIT). Spočívala v odebrání části zdravé kůže o ploše asi dvou centimetrů čtverečních z nepopálené pokožky, zpravidla na nohou nebo v podpaží. Potom se epiderm oddělil od škáry pomocí enzymu trypsinu a jeho buňky se rozprostřely na podklad ozářených fibroblastů sloužících jako živná tkáň. Asi po týdnu se vytvořila vrstva epidermu o ploše tří set čtverečních centimetrů. Postup se pak opakoval a za tři týdny byl vytvořen epiderm o ploše jednoho až dvou metrů čtverečních vhodný pro transplantaci.
Tento postup však může být pro svou nákladnost použit jen u těžkých a rozsáhlých popálenin. U spálenin prvního a povrchového druhého stupně, kdy je epiderm zničen jen částečně, se spálenina uzdravuje spontánně díky keratinocytům v základně epidermu. Naproti tomu u hlubokých popálenin druhého stupně se rozlišuje mezi dvěma případy.
Jednak je transplantace nutná, pokud je sice kůže zasažena málo, ale ještě dva týdny po nehodě není spontánně zajizvena. Je-li rozsah spáleniny menší než 60 %, sahá se po jemných autotransplantacích, jestliže však přesáhne tento rozsah, nezbývá dostatek zdravé kůže a musí být využit kultivovaný epiderm. Pokud je kůže zasažena značně a je nutné ji nahradit, aby se zamezilo rozsáhlým jizvám a smrštěním, pak při rozsahu spáleniny pod 60 % povrchu těla opět postačí autotransplantace. Jestliže však přesáhne toto procento, doplňuje se o transplantaci kůže pocházející od dárce a uchovávané při nízké teplotě. Tehdy se nejdříve kůže dárce aplikuje na ránu a oddělí se epiderm, aby bylo možné transplantovat vlastní kultivovaný epiderm. Toto opatření je nutné, neboť keratinocyty transplantovaného epidermu obsahují antigeny histokompatibility, které buňky imunitního systému hostitele rozeznají a poté nastává odhojování. Samotná škára nepředstavuje problém - fibroblasty jsou antigenů zbaveny - a i když po třech týdnech skončí odmítnutím, lhůta postačí k zajizvení povrchových popálenin. Určitou překážku zde představuje kůže mrtvých dárců i riziko infekce. Proto se nyní zkoumá, jak kultivací získat kůži i s epidermem.

Substrát a jeho varianty

V roce 1980 byl získán první dermatologický substrát, tedy bílkovinná konstrukce, na které se pak může pěstovat kůže. Její vynálezce Ianis Yannas z MIT ji zhotovil z čištěného hovězího kolagenu, k němuž přidával sulfátové chondroitiny, které měly zabránit poškození kolagenu bakteriálními enzymy i jeho odmítnutí imunitním systémem. Aby se kolagen nerozpouštěl, dodával se ještě glutaraldehyd. Tak vznikla jakási houba podobná matrici kůže.
V roce 1987 I. Yannas přistoupil k prvním klinickým pokusům na člověku. Na ránu byl přiložen kožní substrát a po patnácti dnech překryt jemnou autotransplantací zdravé kůže pacienta. Cévy a fibroblasty mohly migrovat od rány ke kožnímu substrátu jeho póry. Od srpna 1995 je tato kožní náhrada uvedena na trh pod názvem Integra a dodnes používána ve specializovaných centrech na velké popáleniny. Další variantu vypracovala skupina Odile Damourové, vedoucí laboratoře kožních náhrad nemocnice Edouarda Herriota v Lyonu. Hlavní zlepšení spočívá v nahrazení toxického glutaraldehydu biologickým polysacharidem z krunýře korýšovců.
Kožní substráty mají však jednu nevýhodu - musí být ještě dodán vlastní epiderm, a tak kolonizace fibroplasty pacienta trvá velmi dlouho. Proto vědci hledají dokonalejší náhradu. Podle posledních zpráv byla na holých myších vyzkoušena rekonstruovaná kůže užitečná pro nápravu pokožky u těžkých popálenin. Dále se pracuje na substrátu fibroblastů a buněk, které tvoří cévní stěny. Třetí cestou je výzkum kultury keratinocytů a melanocytů, které jsou po ozáření UV paprsky schopny syntetizovat melanin a přenášet jej na sousední keratinocyty. Dosahuje se tak hnědnutí kůže jako při opalování a získává se pigmentovaná rekonstruovaná pokožka.
Vědci nyní také uvažují o obnovení hmatu a čidel bolesti a v budoucnosti, byť nepochybně vzdálenější, chtějí dosadit poslední kousky skládanky - potní žlázy, chloupky a buňky imunitního systému. Transplantovaná kůže tak splyne s původní.