Lékař a patologický anatom František Koukolík říká:

Lékař a patologický anatom František Koukolík říká:
Umírání je část života

Smrt si člověk dlouho, často až do konce, nepřipouští. Neměl by se s ní naopak v průběhu života seznamovat - jako s jeho nevyhnutelnou součástí?

Se skutečností, že nejsme nesmrtelní, by bylo dobré se seznamovat v podstatě od raného dětství.

Mělo by se tedy o smrti více učit ve školách?

Mohla by to být součást hodin biologie a občanské nauky. Historicky jsme v anomální situaci. S ohledem na vývoj medicíny v posledním století se smrt v mírové době do jisté míry - ne všude - od společnosti oddělila. Do té doby byly i nejmenší děti svědky a účastníky procesu umírání a smrti jak ve svých rodinách, tak ve svém okolí. Pohlédneme-li do vzdálenější minulosti, zjistíme obrovskou kojeneckou a dětskou úmrtnost při vysoké porodnosti, podstatně kratším středním věku dožití - mimochodem řečeno, veřejné popravy byly oblíbenou zábavou - smrt byla v každé malé komunitě i v mírových dobách samozřejmou, každodenní záležitostí. Naprostá většina lidí s ní pravděpodobně svým způsobem mlčky počítala. I když se jí - z vývojových důvodů - přirozeně bála. O tomto životě se říká, že byl krátký, ošklivý a krutý. Celé naše dějiny. V našem století se smrt jakoby odebrala za dveře nemocnic. Ale ne všude, ne vždy.

Zůstaňme ale u nás, v Čechách.

Jsme v Čechách. V první polovině našeho století lidé běžně umírali doma v posteli - spíše na vesnici, ve městech o něco méně. Pak se dostala smrt za dveře, což některé problémy odstranilo, jiné přineslo. Ze smrti se stalo svým způsobem necudné téma. Myslím si, že malé děti by se mohly seznamovat s faktem smrti podobným způsobem, jako se v rozumné společnosti seznamují s faktem sexuality. To jest: Postupně, vývojově, co smrt znamená... Bez strašení, zbytečného filozofování či dramatizace - prostě vzít ji jako skutečnost.

Jak vysvětlíte dítěti smrt? Lze to vůbec?

Záleží na tom, jak je dítě staré, co chce vědět, co zvládne a pochopí. Některé děti se neptají, jen přijmou fakt. Některé se ptají - kde ten člověk je. Co s ním je. Pak záleží na názorové nebo náboženské orientaci rodičů, co mu řeknou. V raném věku děti obvykle přijmou vše, co jim rodiče řeknou, protože jim nic jiného nezbývá.

Jak pozná člověk, že umírá? Kde je hranice mezi životem, umíráním a smrtí, rozpozná ji člověk?

Moje několikaletá zkušenost na chirurgii a mnoho desítek let povídání s pozůstalými, s lékaři i sestrami mi říká, že spousta lidí nepozná, že umírá a zemře. A to z nejrůznějších, často složitých důvodů. Že lidé umírají, poznají obvykle tam, kde mají více času, doprovází-li umírání stres a bolest. To bývá například u některých onkologických nemocných. Část lidí si myslí že umře - a neumře. Část lidí si to nemyslí - a umře velmi rychle. Někdy si to nemyslí ani jejich lékaři. Mluví se o náhlé nebo o nečekané smrti.

Poznají lékaři vždy, že pacient umírá?

Jsou-li jen trochu zkušenější, poznají. Podobně, jak je velmi rozmanitý život a jak je velmi rozmanité stonání, tak je velmi rozmanité umírání. Záleží ovšem na tom, co se za umírání chápe. Pokud bychom měli na mysli jenom fyziologii nebo patofyziologii umírání, pak je samozřejmě věc jasná. Ale lidské projevy, psychologické projevy, psychosociální projevy jsou zrovna tak rozmanité, jako jsou rozmanití lidé a jejich nemoci.

Z jakých příznaků tedy dojdete k závěru, že dotyčný umírá?

Záleží na tom, s čím stůně a proč umírá. Jde-li například o těžce raněného člověka, nebo pacienta po operaci, lze poznat umírání sledováním klinického stavu pacienta, případně některých fyziologických hodnot.Což pozná každý zkušenější lékař, jsme na to cvičeni. Umírajícímu člověku se zastavuje srdce, ztrácí krevní tlak, přestává dýchat, ztrácí vědomí ... Víme, že tyto funkce přes veškerou snahu nepůjde obnovit. Lidé si někdy neuvědomují, že umírání je plynulý proces, který je až do samotné biologické smrti teoreticky, někdy i prakticky zvratný. Umírání může být rychlé, nebo pomalé, dramatické, nebo klidné. Záleží na souvislostech. Obecně to formulovat nejde. Definujeme-li umírání v úzkém smyslu jako soubor proměn některých fyziologických hodnot, je stejné.

Co myslíte pojmem zvratný proces?

Všichni víme, co dokáže moderní resuscitace. Člověk se může z nejrůznějších důvodů dostat do klinické smrti: Zastaví se mu srdce, přestane dýchat, je v bezvědomí, má pár minut času na to vrátit se z tohoto stavu zpět do života. Někdy i do života kvalitního. Stihne-li někoho na ulici akutní srdeční infarkt, může se mu zastavit srdce. Pak má asi 3 - 5 minut času, než mu nedostatek kyslíku a živin a soubor dějů, které z toho vyplývají, zničí mozkovou kůru. Jakmile mu v tu dobu někdo dokáže srdce uvést znovu do chodu, dostatečně ho prodýchne, vrátí ho zpět do života. Pokud nenastala biologická smrt.

Občas se píše, že je možné se na takového člověka nějak psychicky napojit a vrátit mu "životní sílu"...

Jakou sílu?

Sílu, aby se vrátil do života sám...

To je nesmysl. Buď se vám podaří jeho srdce uvést do chodu a jde to, pak - má-li štěstí (a vy také) - přežije bez poškození mozku, nebo jen s poškozením menším. Nemáte-li oba štěstí, může se stát, že člověk se srdeční zástavou sice přežije, ale jako druh trosky. Nepodaří-li se vám uvést srdce do chodu, pak člověk zemře.

Není lepší nebýt, než být troska bez paměti, osleplá, neschopná se o sebe postarat.

To je jen náš, zevní pohled. Nikdy nevíte - alespoň v tom akutním stadiu, co si lidé, kteří jsou postiženému blízcí, přejí, jak přemýšlejí. Nemůžete rozhodovat za ně. Vaše povinnost je křísit. V průběhu kříšení obvykle nelze odhadnout konečný výsledek. Velmi často lidé smrt blízkého vůbec nepřijmou... Ten fakt jim sdělíte, oni vás poslouchají, přikyvují. Chvíli je ticho, a pak se zeptají: "A jak mu je?" Narazíte na ochrannou citovou a myšlenkovou bariéru, zřejmě v nás přitom běží vývojové mechanismy, moudřejší než celá civilizace, chránící, co je živé. Mluvím o tom proto, abych zdůraznil, že lidé sice mívají o smrti běžné představy, ty však málokdy odpovídají skutečnosti, se smrtí musí mít člověk - jako ostatně se vším - rozsáhlou zkušenost.

To, že si člověk často plně neuvědomuje, že umírá, je výsledkem také takové vývojové ochrany?

Pravděpodobně ano. V případech, kdy lidé nemají poškozený mozek, například úrazem nebo cévní příhodou, se objevuje poměrně často tzv. zkušenost blížící se smrti. Mají ji lidé tonoucí, po infarktu, horolezci, vojáci na bojišti... Od pradávna ji znají lékaři a kněží navštěvující umírající lidi, popsal ji i Platón. Zkušenost blížící se smrti má vývojové fáze, které nemusí proběhnout všechny: Postižení přestanou mít bolesti, mají pocit blaha, někdy mají pocit pádu do tunelu, na jehož konci je světlo, mohou se objevit obvykle milí, někdy však děsiví "průvodci", lidé mohou mít pocit, že vystoupili z vlastního těla a vidí sami sebe z vrchu. Prvky takové zkušenosti skvěle popsal L. N. Tolstoj ve Vojně a míru, v dvojím umírání knížete Andreje. Na zkušenosti blížící se smrti se účastní mechanismy,
Koukolík František (1941), lékař, patologický anatom; průkopník v patofyziologii a diagnostice Alzheimerovy choroby. V letech 1969 - 73 sekundární lékař na chirurgickém oddělení v Českém Krumlově a Českých Budějovicích, 1974 - 82 primář patologického oddělení nemocnice v Jindřichově Hradci, od 1983 primář oddělení patologie fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze-Krči. Roku 1991 absolvoval studijní pobyt na univerzitě v Bostonu (USA). Zabývá se zejména neuropatologií, demencí a vztahem mezi změnami stavby mozku a chováním. Prosazuje klinicko-patologickou korelaci mozkových onemocnění dospělých a starých lidí, zejména s ohledem na Alzheimerovou a Biswangerovou chorobu. Přední popularizátor vědy v tisku, rozhlase a televizi. Autor řady vědeckých i popularizačních prací (Strukturální podklady poruch pamětí, O patologicko-anatomických demencích, Mozek a jeho duše) a esejů (soubor Housata a svatý Augustin).
které jsou neurofyziologicky dobře popsatelné. Dlouho si například nikdo nevěděl rady s pocitem pádu to tmavého tunelu, na jehož konci je světlo . Existuje vtipný výklad: Umírajícímu jedinci se, jak známo, velmi rozšíří zorničky. Výsledkem je "přesvětlení" příslušné části ještě žijící, byť odlišně fungující zrakové kůry mozku.

Přijímají odlišně fakt smrti lidé, kteří si její blízkost plně neuvědomují a ti, kteří "to" vědí?

Samozřejmě, že člověk, který si smrt uvědomuje, ji přijímá odlišně než ten, který si ji neuvědomuje. Ponechme stranou skupinu lidí, kteří si neuvědomují - možná naštěstí - co se děje. Zhruba, jen velmi zhruba, se dá říci - jak člověk žil, tak umírá.

Říká se: Dobrou smrt si musíte zasloužit.

Něco na tom je. Viděl jsem zemřít za nejrůznějších okolností řadu lidí. Mám dojem, že nejlépe, to znamená nejklidněji, nejsmířeněji umíraly staré ženy, smířené se životem, které měly více dětí a vnoučat. Vypadaly jakoby byly unavené na konci dlouhého dne před zaslouženým spánkem. Jejich postoj zněl: Nechte mne být, často i odmítaly léčení... Viděl jsem smířeně umírat lidi i ve středním věku. Pochopili, že umřou, smířili se, odešli... naprosto mírumilovně. A viděl jsem lidi, kteří vypadali na začátku velmi statečně a nakonec bylo zle. Z nejrůznějších důvodů. Měl jsem dojem, že se to stávalo tam, kde v postoji k životu a smrti bylo víc ideologie, jakéhokoli druhu intelektuálního přesvědčení, než životní zkušenosti. Realita začala dřív nebo později jejich přesvědčení drtit a oni seznali, že ani víra či přesvědčení prostě nefungují.

Obecně se má za to, že dříve se lidem umíralo snadněji, neboť měli naději, kterou jim dávala náboženská víra. Ateismus a materialismus jim víru vzal, ale nedal jim naději jinou.

Moje zkušenost je jiná, složitější. Musím opakovat: Čím více je vztah ke smrti daný intelektuálně, nikoli životní zkušeností, určitou moudrostí, tím méně lze předpovědět, jak bude člověk umírat. Věřícím se stává, že v posledních chvílích mají hluboký dojem, že je Bůh přijímá, stejně jako dojem, že je opouští. Ateisté někdy mívají smířený dojem, že splynou s vesmírem, jindy propadnou hrůze z jeho prázdnoty a pocitu nesmyslnosti všeho bytí... Zažil jsem vysoce postaveného kněze umírat velmi těžce, byl magickým způsobem přesvědčen, že jeho nemoc a umírání je jen těžká zkouška, a že mu Bůh v poslední chvíli pomůže. Když se to nestalo, začala se jeho víra rozpadat, připadal si opuštěný a zrazený, měl dětský dojem, že jeho život neměl smysl. Na druhé straně se mnoho lidí snažilo umřít podle své představy slušně, podle očekávaných pravidel a s dodržením všech předepsaných rituálů - některým lidem rituál pomohl, jiným jejich strašlivý stres prohloubil, měli podobný dojem, jako snad má odsouzenec, jde-li si pro něj kat. Takže: Není pravda, že by věřící jakéhokoli vyznání umírali snáze, než lidé nevěřící, není pravda, že by materialisté a ateisté umírali snáze, protože je netísní strach z nejisté budoucnosti. V těchto krajních existenciálních souvislostech, kdy se každý sám za sebe a doopravdy podívá do tváře smrti, záleží podle mé zkušenosti pouze na tom, jaký ten člověk byl, na jeho osobnosti, nikoliv na tom, co se naučil, čemu byl naučen, čemu věří nebo nevěří, o čem sám sebe přesvědčil. To nakonec - někdy, ne vždy - bývají jen slova.

Umřít smířeně znamená smířit se s minulostí, s přítomností, ale i - což je asi nejtěžší - budoucností, v níž už umírající člověk nebude...

Takto smířeně umírá jen menšina lidí. Bývají to lidé vyrovnanější, mírnější, se smyslem pro humor, v podstatě agnostici. Mnoho lidí umírá s menší nebo větší dávkou hořkosti a strachu, s pocitem, že nestihli, co chtěli dosáhnout a prožít, s pocitem, že jim život a dějiny ublížily... Část lidí se strašlivě bojí. Přirozeně, máme evolučně daný pocit, jemuž se nepřesně říká pud sebezáchovy - proto tu jsme.

Není smířené umírání dáno tím, že se někteří staří lidé, častěji ženy než muži, cítí velmi osamoceně?

Stává se to. Všichni jejich blízcí už dávno umřeli. Jsou nemocní, odkázaní na péči cizích lidí. Udělali, co se v životě udělat dalo, mají pocit, že jsou tu zbyteční...

Když lékaři sdělí pozůstalým - umřel s úsměvem. Není to jen utěšující fráze?

Když jsem prvně viděl úsměv umírajícího, nevěřil jsem vlastním očím. Tehdy jsme neměli ponětí, že mozek ve chvíli krajního stresu může uvolňovat velké množství endorfinů, látek, jejichž účinek se podobá účinku morfinu nebo heroinu.

Vraťme se k "celoživotní přípravě na smrt". Jste tedy přesvědčen, že se na smrt nejde intelektuálně připravit, nastudovat ji...

Nutíte mne, abych se opakoval: Jakýkoliv druh intelektualizace obvykle pomáhá jen zčásti. Tyto druhy intelektualizace můžeme považovat za druhy psychoterapie, které nás zbavují úzkosti. Jestliže je někdo zkušený, moudrý, zralý, má pocit, že v životě učinil vše, co měl, že mu nic nezbývá, ani o nic nepřišel, má naději, že umře smířeně.

Má tedy ale vůbec nějaký smysl se od mládí - jak jsme o tom mluvili na začátku se smrtí nějak blíže seznamovat, když nám to ve finále nemusí vůbec pomoci...

Myslím, že má. Smrt je neodvratná skutečnost. Může, stejně jako nemoc, přijít kdykoli, obvykle nás zaskočí, nejsme připraveni, ani trochu se nehodí. Jestliže jde o něco tak nevyhnutelného, je dlužno, aby o tom lidé něco věděli. Jednoduše: Vědět je lépe, než nevědět. Nevědět znamená druh tmy a ve tmě bydlí strašidla.

A nemyslí si to jen lidé, jako jste vy, přičemž ti, co "nevědí", jsou na tom lépe, právě proto, že "nevědí"?

Myslím, že ne. Chovají se jako děti ve tmě, které se dívají do plamene svíčky a přesvědčují se, že tma neexistuje.

Proč si ale znepříjemňovat život připomínáním smrti? Není lepší nechat ho plynout - a, jak se lidově říká, ono to prostě jednou bouchne a jen Bože dej, ať je to krátké.

Hlava a život vám řeknou. Ale víte-li, že smrt existuje, máte klíčovou informaci. Pak nejste tak drtivě překvapen, jak se mnoha lidem stává. V našem kulturním okruhu mají v této době lidé jiný vztah ke smrti než třeba mají hinduisté nebo buddhisté. V našem kulturním okruhu, snad na základě úspěchu moderní technologické medicíny, si řada lidí magicky myslí, že prostě bude žít nějakým způsobem nekonečně, že se jich smrt a utrpení netýkají, že se budou týkat někoho jiného. A tito lidé bývají velmi překvapeni kosmickou nespravedlností, že se něco tak nepříjemného a ohrožujícího, jako je těžké onemocnění, umírání a smrt stalo právě JIM.

Má člověk právo "vybrat si smrt": Kde a jak a v přítomnosti koho umřít?

To je, myslím, nezadatelné právo každého člověka. S praktickým provedením, zejména v městské populaci, to však bývá obtížné. Stává se, že lidé umírají déle, než si myslí jak oni sami, tak jejich doktoři. My často podceníme dobu umírání. Umírání lidí těžce nemocných je doprovázeno řadou jevů, které se musí řešit. V běžném městském nebo venkovském bytě - nebývají velké - je jejich řešení jen těžko únosné, zejména tam, kde je v bytě rodina, jejíž členové chodí do práce nebo do školy. Těžce nemocní, umírající lidé obvykle potřebují profesionální personál, který se stará mimo jiné o pohodlí, o správné zvládnutí bolesti, o tělesné tekutiny...

Na takovou péči již existují agentury...

Jsou drahé. Potřebujete tři sestry na den, na tři směny.

Známý je i systém, který funguje např. v Izraeli. Ten, kdo se chce starat o umírajícího člena rodiny, projde zdravotním rychlokursem, domácnost je napojena na pohotovostní službu v nemocnici a stát mu po dobu, kdy z těchto důvodů nechodí do práce, hradí plat zdravotní sestry.

To je složité. Mnoho lidí prostě tak snadno své zaměstnání opustit nemůže. Představte si, že vám někdo doma umírá dva měsíce. Za čtyři - pět dnů jste na dně. Nejste na to zvyklý, neumíte to, nevíte, jak to vypadá, nespíte...

Pro rodiče by to snad udělal takřka každý.

Vydrží týden, dva... Ve třetím měsíci si většina lidí bude přát, aby to skončilo. A bude mít z toho přání pocit viny. V praxi jde o spoustu kompromisů mezi technickými, praktickými a finančními možnostmi všech zúčastněných - umírajícího člověka, členů rodiny, zdravotnictví.

Citlivým problémem v nemocnicích je, jak zajistit umírajícímu soukromí.

To je problém v kterémkoli zdravotnickém zařízení na světě, které není jen pro ty nejbohatší. Otázka taky je, jestli dotyčného do toho soukromí vůbec dát. Položíte-li jej do jednolůžkového pokoje pro umírající, pozná, že zemře, cítí se jako odsouzenec. Plenta je pro lidi znakem smrti.

Podle některých výzkumů si naprostá většina lidí přeje umřít mezi svými, ne v nemocnici.

Blízcí mohou být v nemocnici u umírajícího. Problém je, že smrt nenačasujete. Žádný odpovědný doktor vám přesně neřekne, jak dlouho to bude trvat. Jen tzv. městské legendy vyprávějí: Doktor řekl, umře za tři dny, týdny, měsíce a on umřel. Dáte umírajícího člověka domů, neboť si to přeje sám i jeho rodina, protože máte za to, že má jen několik dnů života. Jenže ten nemocný může žít další měsíce. A vyžaduje péči. Udělá-li se mu trochu lépe, přestane přijímat nevyhnutelné. Ta věc je prostě tak složitá, jako je složitý lidský život. Obecný recept není.

Vůle k životu, která pomáhá bojovat se smrtí - to je také "městská legenda"?

Vůle k životu je klíčově důležitá. Stará zkušenost je, že s generalizovanou rakovinou prsu a některými dalšími druhy nádorů nejdéle žijí ženy tzv. zlé, hádavé, bojovnice. Prostě odmítnou konec přijmout, dále ženy, které prošly psychoterapeutickým léčením. Na druhé straně se stává, že lidé magicky na život a smrt věřící, umřou rychleji právě z toho důvodu. A často vůbec nemusí. Existuje skvělá studie provedená na obrovském množství Číňanů žijících v Kalifornii. Jejich starší generace ještě věří na čínskou magickou medicínu. Součástí víry jsou symboly - např. oheň, dřevo, železo, hlína mají své roky. A na tyto roky podle představ této medicíny jsou vázány určité typy těžkých nemocí. Lidé, kteří tomu věří a narodili se v tom určitém roce a onemocněli příslušným onemocněním, umírají daleko rychleji, než lidé, kteří tomu nevěří.

Občas se tvrdí, že lidé v nemocnicích umírají dříve - než by zemřeli v domácím prostředí - vlivem prostředí, utišujících medikamentů či celkového stresu. Je to nějak doloženo?

Je to možné. Ale lze to jen těžko dokázat. Teoreticky záleží na míře stresu, který doprovází umírání. Lidé zemřou rychleji tam, kde je jejich míra stresu větší. To může být v nemocnici stejně jako doma. Za předpokladu ideální rodiny, která má vysokou hmotnou úroveň, byla harmonická celý život, si lze představit, že by stres pro umírajícího mohl být doma nižší. Ale velký podíl rodin ideálních není, mají nevyřešené, celoživotní konfliktní stavy, nestydí se stresovat umírajícího spory o dědictví. Stává se, že umírající člověk chce domů a rodina ho nechce. Což nemusí být vina. Rodina ví, že to neunese. Nejde-li o ryzí projev sobectví, není možno jí to mít za zlé. Umírající, celý život sobečtí lidé, nejsou méně sobečtí z toho důvodu, že umírají.

Nebyly lepší podmínky pro umírání doma v minulosti, kdy žily pohromadě velké vícegenerační rodiny a všichni věděli, co je to smrt a uměli s ní zacházet?

Existují dva druhy utopií - jeden je obrácený do minulosti, druhý do budoucnosti. Někdy máme sklon k čínskému modelu utopie, vidět minulost zlatě. Vzpomeňte na, tuším, Hálkova Výměnkáře.

Taky při tom rozhodování někdy hraje jakási iracionální obava: Do domu přijde smrt.

Ano, ale téměř nikdy to není jediná proměnná. Daleko více, než tyto filozofické, spirituální nebo magické mechanismy působí mechanismy praktické: Kdo se o dotyčného bude starat, krmit ho, starat se o jeho čistotu, o jeho projevy bolesti, hrůzy, kdo mu bude dávat léky... Dvacet čtyři hodin denně.

Ale přece v nemocnici sestry nemají kromě technických věcí - podávání prášků, starání se o čistotu atd. taky na víc čas, ani to většinou neumějí...

Mýlíte se. To je minulé schéma naruby. Dříve se tvrdilo - v nemocnici je vše lepší, nyní se tvrdí, v nemocnici je vše horší. Kde je dostatek personálu, dobře zacvičených sester, dobře fungující mašinérie, tam se lze relativně slušně o umírající postarat. Po technické, praktické stránce obvykle lépe než v domácím prostředí.

To jistě. Ale těžko se většina sestřiček naučí se smrtí vyrovnávat tak, aby byla ideálním partnerem pro umírajícího.

To zase nelze říci obecně. Zažil jsem obojí: Zcela otupělý, chladný, v podstatě obranný postoj sester i lékařů. Stejně tak jsem viděl laskavý, klidný, přátelský, zkušený a soucitný postoj lékařů i sester.

To je zřejmě na smrti také přízračné: Že jde o zkušenost, ve které je člověk sám. Nikdo, ač by chtěl sebevíc, se jí nemůže přiblížit, pochopit ji.

To je jen mýtus filozofujících spisovatelů, poetů, nebo lidí s vysokým sklonem k úzkosti.

Myslíte si vy, jenž o smrti ví mnohem více než lidé běžně vědí, že se s ní vyrovnáte smířlivěji?

Vůbec si netroufám říci. Samozřejmě bych si to přál. Ale teprve až se na ni podívám a začnu ji prožívat, pak doopravdy uvidím.

Připravili Karel Hvížďala a Zdeněk Procházka