Systém je řízen špatně

Uznávaný expert na zdravotnické právo Ondřej Dostál přednáší pro zdravotníky, pacientská sdružení, pracovníky zdravotnického průmyslu a zdravotních pojišťoven. Zaměřuje se zejména na regulaci systému zdravotního pojištění, úhrad za zdravotní péči, organizací zdravotnických zařízení a práva pojištěnců. Na jaře uspěl u soudu s žalobou na postup vlády v koronavirové krizi.

Strávil jste nějakou dobu ve Spojených státech a zrovna v letech, kdy se velmi hovořilo o průzkumu, který poprvé hodnotil fakt, že v Americe zemře ročně několik tisíc lidí kvůli chybám zdravotníků. To znamenalo výrazný posun v debatách o kvalitě zdravotnictví. Jak jste to vnímal vy sám?

V té době jsem se hodně zabýval škodními žalobami pacientů na nemocnice. Pobyt v USA i tato studie mě hodně posunuly v tom, že chyby mají své hlubší, systémové příčiny a žalovat za ně zdravotníky je "bičování mrtvého koně".

Které příčiny máte na mysli?

Jsou v zásadě dvojí − špatná organizace práce v nemocnicích a úhradový systém. Ten český je nastaven v úhradových vyhláškách a smluvní politice tak, že v lepším případě kvalitu péče neodměňuje, v horším dokonce aktivně nutí poskytovatele, potažmo zdravotníky, poskytovat péči vědomě špatně − v důsledku úhradových regulací a objemových limitací péči zpožďovat, omezovat potřebná vyšetření, odmítat indikované pacienty či ztěžovat překlady mezi pracovišti. A v nejhorším případě pacientovi neříkat pravdu ohledně indikované péče, což je na úkor nejen kvality, ale hlavně důvěry ve vztahu lékař−pacient, což je základní hodnota už od Hippokrata. To zas vede k úplatkářství, motivovanému ze strany pacientů úvahou "ať to nejsem já, na kom doktoři ušetří", fenoménu pacientů kulichů a všeobecnému šlendriánu.

Kdo je tím vinen?

To vše jsou důsledky nesprávně pojatých nástrojů tzv. řízené péče, zejména přenosu finančního rizika z pojišťoven na poskytovatele právě formou "paušálů" a limitů, které měly původně vést poskytovatele k omezování zbytečné péče. Reálně ale vedou i k omezení péče potřebné, kdykoliv si to poskytovatelé troufnou nebo kdykoliv si rizika z nedodržení úhradové regulace vyhodnotí jako silnější než riziko pacientských žalob, které popravdě u nás zas tak velké není, navzdory mediálně vděčným případům. I toto bylo popsáno v USA už na přelomu tisíciletí, v ostré diskusi o nedostatcích řízené péče, která bohužel českou odbornou komunitu zcela minula; dokonce se to odrazilo i v hollywoodských trhácích z té doby, například filmu Lepší už to nebude, kde se nemocné děcko číšnice Helen Huntové dostane ke správné léčbě své alergie teprve poté, co jí sociopat spisovatel hraný Jackem Nicholsonem zaplatí "opravdového" doktora nepracujícího pro organizaci řízené péče. Pro přítomný stav v Česku z toho všeho vyplývá, že nemá smysl trestat lékaře za nekvalitu, za niž by měl sedět na lavici obžalovaných "systém", a že ten systém úhrad musíme přepracovat tak, aby poskytoval nemocnicím a lékařům správné motivace.

Sehnat spolehlivé informace o kvalitě nemocnic bohužel není snadné.

Co pro vás osobně znamená, když se řekne zdravotnictví jako služba?

Když se v roce 2011 řešilo, že nový zákon bude "o zdravotních službách", ne už "o péči o zdraví lidu", mnozí to mylně interpretovali tak, že zdravotnictví bude napříště byznys. Já si to nemyslím − zdravotnictví je nadále veřejnou službou. Proč? Skoro celý český zdravotnický systém funguje díky penězům daňového poplatníka − pojištěnce. Deset milionů Čechů mezi sebou každoročně povinně vybere zhruba 340 miliard korun a za tyto peníze je systém povinen zajistit každému z nás časově a místně dostupné zdravotní služby. Zda za naplnění této služby bude odpovídat ministerstvo zdravotnictví, jedna či více pojišťoven nebo třeba kraje, je vcelku jedno.

Samozřejmě ani za 340 miliard nelze chtít všechno na světě pro všechny pacienty. Ale je to rozhodně dost na to, aby každý pojištěnec, i v okrajových regionech, dostal bez obtíží hezký balíček kvalitních hrazených služeb, léků a pomůcek, aniž by musel volat právníkům o pomoc. Obrázky front na základní hrazenou zubařskou péči, jaké jsme v září viděli třeba v Ostravě-Lhotce, svědčí o tom, že je systém řízen špatně. Z pohledu občanů nocujících ve frontě byla služba řádně zaplacena, ale nikoliv zajištěna, což je na defenestraci. V tomto kontextu mě iritují debaty o "právu si připlatit" nebo ministerstvem slavnostně prezentovaný stížnostní nástroj "nedostupnapece.mzcr.cz". Občané své odvody už zaplatili, ministerstvo o nedostupnosti péče nemůže nevědět. Stát má konat aktivně a službu doručit.

Díky čemu jste si uvědomil, že zdravotnictví je také služba?

Díky rodičům lékařům v Chomutově mám odmala příležitost, byť zprostředkovanou, být v kontaktu s reálným fungováním nemocničního i ambulantního zdravotnictví v chudším regionu. Můj základní dojem je, že zdravotnictví nikdy nepřestane být péčí a nestane se výhradně službou na základě soukromoprávní smlouvy, navzdory současné koncepci v zákoně. Ta dává smysl v případech "butikové" medicíny − pacient přijde, něco si u doktora poručí, zaplatí, odejde. Jenže zdravotnictví jsou především nemocní lidé, mezi kterými je i docela dost senilně dementních či jinak nesvéprávných, bezvědomých, v neodkladných stavech… Tito lidé žádnou vůli uzavřít smlouvu nevyjadřují, nemocnice u neodkladných taky ne (ze zákona je nesmí odmítnout). Pojímat i tyto případy péče jako soukromoprávní službu pak "hází errory".

Můžete být konkrétní?

Učebnicový příklad je nelegální gastarbeiter přivezený do špitálu v bezvědomí po úrazu na stavbě, kterého nemocnice musí přijmout a draze léčit; on žádnou smlouvu neuzavírá ani ho nejde předem poučit o ceně, nemocnice z něj platbu zpravidla nevymůže, česká zdravotní pojišťovna za něj přitom nezaplatí. Ale i v jiných, běžnějších kontextech jsme spíše v paradigmatu péče než služby. Velmi aktuálně, nahlížet na nemocniční péči o covid pacienty v nouzovém stavu, včetně přidělování nedostatkových zdrojů, ryze prizmatem soukromoprávní služby by vedlo k zjevně absurdním důsledkům. Přesto se formálně takto péče poskytuje a v neposlední řadě i hradí, což si vynutilo právní veletoče na úrovni úhradových vyhlášek a kompenzačních předpisů.

Zvykli si lidé, že pacient je také klient? A má tedy nějaká práva? Ptám se proto, jestli je vůbec možné třeba zdravotní služby nějak reklamovat?

Ano, zvykli, a nerad bych pojetí medicíny jako služby jen kritizoval. Dnes díky této změně považujeme za samozřejmost, co ještě zkraje tisíciletí samozřejmé nebylo. Třeba nahlížení pacienta a příbuzných do zdravotnické dokumentace, o to jsme se ještě zkraje mojí právnické dráhy museli soudit. Padaly argumenty, jako že dokumentace je vlastnictvím či autorským dílem lékaře a pacientovi po ní nic není. Připomenout lze případ tragicky zesnulého hokejového trenéra Ivana Hlinky, jehož dokumentaci dostala vdova jen díky politické intervenci hejtmana kraje. Stejným vývojem prošlo pravidlo, že pacient má právo s péčí souhlasit či nesouhlasit, a dokonce má právo na poučení o jiných možnostech léčby než té, kterou navrhl ošetřující lékař. Bohužel se tento přechod od lékařského paternalismu k partnerské komunikaci lékaře a pacienta zčásti zvrhl v to, že se vyplňují přebujelé souhlasové formuláře a s pacientem stále nikdo nemluví, což je třeba napravit. Ovšem vývoj v právech pacientů zde jistě nastal.

Poměrně rychle se to povedlo u veterinárních služeb nebo u zubařů, kde si platíme "natvrdo". Pomohla by spoluúčast nebo něco podobného, aby si pacienti víc zvykli na roli klientů?

Znovu bych rád připomenul, že tvrdě platíme i za "bezplatnou" péči, byť oklikou skrz zdravotní pojišťovny. Ano, když pacient platí hotově, reálně to pomůže. Čím víc peněz na stole, tím víc klient. Ale právně s tím hrubě nesouhlasím, pacient má stejná práva bez ohledu na to, zda za zákrok platí přímo, či nepřímo skrz solidární fond. Zde je věcí zdravotních pojišťoven, pokud svým klientům za jejich peníze nakoupily služby u smluvních poskytovatelů, aby se k těmto pojištěncům poskytovatelé chovali jako k "privátní" klientele. V právních předpisech i ve všech smlouvách je to ostatně napsáno, není třeba reforem legislativy, stačí ji důsledně dodržovat. Za mě, pokud má být v budoucnu zachován systém více zdravotních pojišťoven, musí pro lidi tyto pojišťovny pracovat, hájit jejich zájmy a tím soutěžit o jejich přízeň. Pokud by pojišťovny sloužily jen k přerozdělení vybraných peněz stávajícím poskytovatelům, můžeme mít klidně státní zdravotní službu.

Vy sám se ostatně vůbec nebojíte pouštět do soudních sporů se systémem. Je něco, na co jste momentálně nejvíc pyšný, že se povedlo?

V posledních letech jsem i díky kolegům v advokacii dosáhl několika klíčových rozsudků, které potvrdily právo pojištěnce domáhat se svých nároků na hrazenou péči po zdravotní pojišťovně, v krajním případě i soudně. Jde i o případy tzv. výjimečné úhrady, kterou sice schvaluje revizní lékař, není však nad zákonem. Pokud vážně nemocnému pojištěnci úhradu neschválí, musí to odborně odůvodnit, férově se vypořádat se všemi argumenty žadatele a jeho ošetřujícího lékaře a obstát s tím v soudním přezkumu. Zdánlivě jde o formalitu, ale reálně to dělá rozdíl mezi svévolí a řádným výkonem veřejné správy ve zdravotnictví. Jedním z těchto případů se mimochodem loni podařilo "odstřelit" dlouhodobě tvrzený nesmysl, že si pacient nemůže k hrazené operaci přát nehrazený lék či implantát, který si sám zaplatí, aniž by tím ztratil nárok na úhradu operace samé − což je, lidsky řečeno, řešení problému zvaného nadstandard, opět bez nutnosti reforem legislativy, toto v zákoně dávno je a Nejvyšší správní soud to krásně vysvětlil. Bohužel, byť tento rozsudek padl už před více než rokem, ministerstvo zdravotnictví se s ním dosud nevypořádalo a péče se nadále mnohde nabízí jako balíček: Ber operaci s naším materiálem, nebo nech být. Bude to zjevně vyžadovat další soudní spory, ale zde jsme na dobré cestě.

Vím, že neexistuje něco jako spádovost nemocnic, nicméně člověk obvykle nemá na výběr, záchranka ho odveze do nejbližšího špitálu. Existuje něco, podle čeho byste se řídil, když jde člověk na plánovaný zákrok a může si alespoň trochu vybrat?

Předně, u záchranné služby je to ze zákona tak, že veze do nejbližší nemocnice schopné péči poskytnout, zde je z práva volby poskytovatele výjimka, ostatně vcelku logická. Rychlá zdravotnická služba není taxík. Ale pokud jde o plánované operace, pacient má právo volby poskytovatele, může si vybrat kteroukoliv smluvní nemocnici své pojišťovny a ta je zásadně povinna ho přijmout. Spádovost byla zrušena už v 90. letech. Sehnat spolehlivé informace o kvalitě nemocnic bohužel není snadné, v praxi se moc nezveřejňují, za nejlepší řešení považuji nechat si poradit od lékaře, k němuž mám důvěru. Pokud se přesto pacient zmýlí a ve zvolené nemocnici narazí na přístup či poměry, které se mu nelíbí, může zpravidla včas odejít "na reverz" a zvolit jiného poskytovatele. Docela často se to řeší třeba u rodiček, které mají o průběhu porodní péče jinou představu než zdravotníci dané porodnice.

Občas se mluví o tom, že by pomohlo, kdyby každý pacient dostával při odchodu z nemocnice či ambulance cosi jako informativní šek, kolik jeho péče stála. Myslíte, že je to v našich podmínkách realizovatelné?

Už dnes si lze tyto informace vyžádat od své zdravotní pojišťovny, některé dokonce aktivně využívají této zvídavosti pojištěnců při odhalování neoprávněně vykázaných výkonů. Nemyslím si ale, že by bylo žádoucí vydávat účty a výpisy i pojištěncům, kteří se o cenu nezajímají, množství papírování je potřeba spíše omezovat.

Co by podle vás nyní nejvíc pomohlo českému zdravotnictví?

Úkolů je mnoho: odstranit zbytečnou administrativu napříč zdravotnictvím, narovnat ceny a úhrady tak, aby nevznikaly nerovnosti mezi poskytovateli ani mezi regiony, opravit atestační systém, odrazující mladé lékaře, a v neposlední řadě vymezit nárok pojištěnce tak, aby ho šlo za vybrané odvody skutečně naplnit. Ale obávám se, že než se budeme moci pustit do jakýchkoliv reforem, bude nutné dát do pořádku základní úřední procesy, bez nichž nebude fungovat ani sebelepší legislativa. Namátkou, revizní lékařství je dlouhodobě personálně zanedbané, ale bez "revizáků" jsou pojišťovny slepé, nejsou schopné rozlišit potřebnou péči od zbytečné. Posílit potřebují krajské odbory zdravotnictví, aby byly schopné kontrolovat, co se u poskytovatelů děje, a aby práva pacientů nezůstala jen na papíře. A jak bohužel vidíme na průběhu epidemie covidu-19, oslabení kapacit i rolí hygienické služby a dalších orgánů ochrany veřejného zdraví se nám šeredně nevyplatilo. Přiznávám proto, že při hodnocení nyní vznikajících volebních programů pro zdravotnictví mě ani tak nezajímá jejich levicovost či pravicovost, ale spíš to, jak bude příslušný stínový ministr schopný obnovit provozní fungování resortu.

Článek byl publikován v komerční příloze HN Kvalita jako služba.