Dřív rozsudek smrti, dnes šance. Na transplantaci ledvin dosáhne už i starší diabetik s obezitou, říká nefrolog Ondřej Viklický

Po více než šedesáti letech od první úspěšné transplantace ledviny se medicína posunula z pionýrských experimentů k precizní vědě. Zatímco dříve lékaři bojovali s odhojením pomocí celotělového ozáření, dnes dokážou imunitní reakci řídit a často jí i zcela předejít. Díky tomu moderní nefrologie mění nejen délku života pacientů, ale i samotné hranice toho, komu lze transplantaci nabídnout.

„V osmdesátých letech nebyl diabetik starší padesáti let ani dialyzován a byl odsouzený k smrti. Dnes je běžným kandidátem na transplantaci člověk, který je obézní, má diabetes 2. typu a hypertenzi,“ říká Ondřej Viklický, přednosta Transplantcentra a Kliniky nefrologie IKEM.

V IKEMU jste nedávno oslavili 60 let od první úspěšné transplantace ledvin. Jak vypadala optikou dnešní moderní medicíny?

Byla to pionýrská doba. Samotné operaci předcházela dlouhá příprava. Operatéři nejprve trénovali na prasatech a také absolvovali stáže v Paříži, kde už tehdy podobné transplantace probíhaly. Největším problémem bylo udržet transplantovanou ledvinu funkční, protože možnosti imunosuprese (potlačení imunitního systému – pozn. red.) byly omezené. Začátky transplantací a první poznatky vyplynuly ze studií přeživších atomových výbuchů v Japonsku. Vědělo se, že záření je imunosupresivní, takže dokonce u prvních pacientů v IKEM se kromě kortikoidů, které se používají dodnes, aplikovalo celotělové ozáření. A když se začala ledvina odhojovat (odmítnutí – pozn. red.), ozařovala se ještě cíleně. V archivních materiálech z té doby se dají najít takovéto šílenosti. A přesto první pacient přežil tři roky, což byl na tu dobu extrémní úspěch.

V kontextu moderních technologií ten největší progres vidíte v oblasti imunosupresiv, která potlačují reakci imunitního systému, aby neodmítal transplantovaný orgán?

Určitě ano. Operační výkony se sice postupně zdokonalovaly, ale princip, jak se má ledvina transplantovat, byl znám již před válkou. Zásadní změnu přinesla až imunosuprese. V osmdesátých letech se do klinické praxe dostal cyklosporin A, imunosupresivum, které se používá dodnes a které dramaticky zlepšilo úspěšnost operací. Následovalo delší období bez velkých novinek. Až kolem roku 2000 se začala používat další léčiva a postupně se rozšířila i indukční biologická léčba. Díky všem těmto novinkám dnes první štěp funguje rok po operaci u 98 procent pacientů. Zbývající dvě procenta neúspěchů jsou většinou technické komplikace a jen výjimečně odhojení.

Jaké jsou další změny?

Máme profylaktické režimy proti různým infekcím, které by dříve pacienta zabily, a tak dokážeme vzniku těchto chorob zabránit. V posledních deseti letech se navíc zlepšila správná alokace orgánů. Snažíme se umisťovat ledvinu tomu, kdo ji nezničí. Umíme totiž velmi dobře předpovědět imunitní odpověď organismu pomocí imunologických testů. Zjistíme, zda má pacient protilátky proti určitým antigenům. A když se objeví dárce, víme, jestli je pro konkrétního příjemce vhodný. Pokud ne, transplantaci nepovolíme, protože by vyžadovala mnohem vyšší imunosupresi a ledvina by se s velkou pravděpodobností během pár let odhojila. S ledvinou od mladšího a ideálně žijícího dárce může pacient fungovat i 25 let.

Ledvina je koncipována na to, aby vydržela 120 let. Je tedy tak důležité, aby dárce byl co nejmladší?

Je to důležité, ale mladých dárců je málo. Pokud je dárci kolem osmdesáti let, jeho ledvina už logicky nemusí vydržet tak dlouho, i kdyby byla naprogramovaná na delší životnost. Klíčový problém spočívá v tom, kdo dnes tvoří většinu dárců: jsou to lidé, kteří zemřou na jednotkách intenzivní péče s prokázanou smrtí mozku nebo po definitivní zástavě oběhu — často v důsledku závažného onemocnění. Jen výjimečně se objeví ideální, jinak zdravý starší dárce, který zemře například po pádu ze schodů či z kola. Typický dárce je dnes starší člověk s předchozími zdravotními potížemi a tomu odpovídá i kvalita jeho ledvin.

Osm až deset procent transplantací je od živých dárců. Pojďme se podívat na ně. Jak se pro ně dárcovství změnilo? Jsou nyní pro ně operace a rekonvalescence méně náročné?

Dárcům vždy říkáme, že operaci povede ten nejlepší tým, který máme, protože jde o plánovaný výkon. Operace neprobíhá ve tři ráno nebo v sobotu odpoledne. Připravují se dopředu a provádějí je ti nejzkušenější chirurgové. Dárce je navíc velmi důkladně vyšetřen, takže nakonec řada lidí ani není uznána způsobilými k darování, protože se u nich objeví různé hraniční stavy, které operaci zabrání.

Samotný odběr ledviny se provádí moderní laparoskopickou metodou a dárci většinou po dvou dnech odcházejí z nemocnice domů.

Mluvíte o hraničních stavech. Moderní medicína tedy vyloučí z dárcovství i ty, jejichž ledvinu byste dříve použili?

Dnešní praxe je v zásadě podobná, i naši předchůdci byli u živého dárcovství velmi přísní. Změnilo se spíše to, že dnes umožňujeme darovat ledvinu i starším lidem. Mezi dárci máme babičky a dědečky, kteří pomáhají vnukům nebo partnerům. Dárce ve věku 65–70 let už není žádnou výjimkou, což dříve prakticky neexistovalo.

K dispozici máme mnohem detailnější metody, které nám umožňují přesně posoudit funkci ledvin — a to je pro živé dárcovství naprosto zásadní. Když člověku zůstane jen jedna ledvina, musíme mít jistotu, že mu bude dlouho a spolehlivě fungovat. Dárce proto dnes vyšetřujeme výrazně přesněji než v minulosti.

Používáme také predikční modely založené na klinických parametrech, jako jsou pohlaví, věk, kouření, funkce ledvin, krevní tlak či přítomnost bílkoviny v moči. Díky nim dokážeme odhadnout riziko budoucích komplikací.

BeNative

Lidé nechtějí být anonymní součástí zdravotnického systému, říká vedoucí lékařka Polikliniky Florenc

▪ 7 min. čtení

V současnosti můžete dělat transplantace osobám, kterým byste je dříve dělat nemohli?

U příjemců je vidět dramatická změna. Dřív byli transplantováni hlavně mladí a co nejzdravější pacienti. Starší lidé se prakticky neoperovali. A pokud bychom šli až do osmdesátých let, diabetik starší padesáti let nebyl ani dialyzován a byl odsouzen k smrti. Dnes je běžným kandidátem na transplantaci člověk, který je obézní, má diabetes 2. typu a hypertenzi.

Dokážeme také transplantovat pacienty s výraznou imunologickou bariérou. Máme k dispozici nástroje, kterými odstraníme protilátky před nebo během transplantace a ledvina se vkládá do těla, ve kterém už žádné nejsou. To je zásadní novinka posledních let.

Když vás tak poslouchám, zdá se, že hodně změnil hlavně psychický tlak na nefrology. Dřív jste asi častěji zažívali neúspěchy.

Ano. Zažili jsme situace, kdy odhojení dopadlo tak špatně, že ledvina doslova praskla. Jako mladý lékař jsem jednou držel pacientovu transplantovanou ledvinu v ruce, aby nevykrvácel během převozu na sál. Takové příběhy jsme zažívali. To byly ty neúspěchy.

Kolika procentům pacientů stačí jen jedna transplantace?

Většina pacientů potřebuje jen jednu transplantaci. Opakované transplantace tvoří zhruba 20 procent. Je to samozřejmě také otázka věku. Když je někdo transplantován jako mladý člověk, je velká šance, že během života bude potřebovat druhou nebo i třetí transplantaci. Když je ale transplantován šedesátník, vydrží mu většinou jedna ledvina do konce života.

Používáte při operacích robotické systémy?

Robotickou chirurgii zatím nevyužíváme. Teprve v posledních letech se o ní začíná více diskutovat v odborné literatuře i na kongresech. Ve Vídni už kolegové provádějí roboticky nefrektomie u žijících dárců, ale chirurgové zvládnou stejný výkon často rychleji než s využitím robota. Pokud bych měl někomu radit, stále bych dal přednost zkušenému chirurgovi před robotickým systémem.

Současné roboty fungují tak, že lékař sedí u konzole a operuje prostřednictvím robota. Do budoucna ale pravděpodobně přijdou postupy, v nichž bude člověk spíše dohlížet než aktivně operovat. Je dost možné, že jednou budou operovat stroje.

V kardiologii může umělá inteligence pomoci rychleji poznat infarkt. Jak je na tom nefrologie s AI?

To, s čím už dnes máme reálnou zkušenost, je diagnostika odhojení transplantované ledviny pomocí takzvaného molekulárního mikroskopu – transkriptomického vyšetření zhruba 20 000 genů.

Tato metoda vznikla tak, že se algoritmus učil rozpoznávat jednotlivé typy odhojení. Jde o první skutečnou technologii strojového učení, která se v nefrologii dostala až do běžné klinické praxe. Z malého vzorku ledviny se izoluje RNA, změří se přepisy tisíců genů a podle jejich vzorců se stanoví diagnóza.

Další oblastí, kde umělá inteligence brzy výrazně promluví, je patologie. Němečtí kolegové už vyvíjejí postupy, kdy se biopsie ledviny jednoduše naskenuje a algoritmus stanoví diagnózu.

Pojďme k dialýzám. Dnes už si někteří lidé mohou provádět dialýzu doma. Dokonce existují i zaoceánské lodě, které mají vlastní dialyzační přístroje. Jak velký je posun v dialyzační léčbě a jak komfortní domácí dialýzy jsou?

Domácích dialýz jsou dva typy – peritoneální dialýza a domácí hemodialýza. U té první se zavede katétr do břišní dutiny a dialýza může probíhat i několik let, než se přistoupí k transplantaci. U druhého typu má pacient doma přístroj spolu s poměrně velkým množstvím vaků s dialyzačním roztokem. A stejně jako u klasické dialýzy si musí do cévní spojky na ruce píchnout jehly a dialýzu spustit. Někdy to dělají domácí sestry, někdy se to naučí partner a někdy to zvládne samotný pacient.

Princip je jednoduchý: umožnit pacientovi, aby nemusel jezdit do střediska. Výhodou je i to, že ve středisku probíhá dialýza obvykle třikrát týdně, zatímco doma si ji pacient může provádět častěji a kratší dobu, což se víc podobá funkci ledvin, navíc pacient má pocit, že si může léčbu řídit sám. V některých zemích jako například v Norsku, Austrálii, Kanadě nebo Švédsku, kde jsou vzdálenosti obrovské, je téměř nutností.

Jak velký problém je chronické onemocnění ledvin v Česku?

Chronické onemocnění ledvin je definováno jako porucha funkce nebo struktury ledvin, která trvá déle než tři měsíce a ovlivňuje zdraví. A do téhle definice spadá opravdu velké množství lidí. V Česku se bavíme o zhruba jednom milionu pacientů. Jsou to i lidé, kteří mají mírně sníženou funkci ledvin, ale nehrozí u nich, že by skončili na dialýze. Na druhou stranu, pokud má někdo sníženou funkci ledvin, je reálně ohrožen na životě, protože riziko úmrtí na onemocnění srdce a cév je u něj šesti‑ až osminásobně vyšší.

Pokud se bavíme o civilizačních nemocech, například polovina diabetiků má nemocné ledviny. V IKEM jsme dělali pilotní projekt, ve kterém jsme se snažili odhalit onemocnění ledvin v nenefrologických ambulancích – na diabetologii, kardiologii, hepatologii. A zjistili jsme, že v každé z těchto ambulancí má zhruba 30 procent pacientů nemocné ledviny. Přitom dnes máme k dispozici nové léky, které zpomalují postup chronických onemocnění ledvin do jejich selhání. U mladších lidí tak lze dialýzu oddálit o mnoho let, někdy i o desetiletí. Když je někomu čtyřicet, má diabetes 2. typu a začne včas užívat moderní léčbu, selhání ledvin se ani nemusí dožít a může žít prakticky normální život.

Jak to vychází v číslech?

Léčba po transplantaci může stát půl milionu první rok, některé léky ale i několik milionů. Dialýza stojí kolem 800 tisíc za rok. A tady se bavíme o nové léčbě, která stojí zhruba tisíc korun měsíčně. Proto jsme tak tlačili na preventivní prohlídky, abychom včas odhalili nemocné a nasadili jim léčbu, která oddálí selhání ledvin, ale také předčasné úmrtí.

Některá onemocnění ledvin jsou dědičná. Dá se jim předejít díky metodám asistované reprodukce a genetického testování?

To je velmi důležitá otázka, na kterou se skoro nikdo neptá. Máme k dispozici metody asistované reprodukce a u embryí lze otestovat, zda jsou zdravá a zda nenesou genetickou vlohu, kterou mají rodiče. Můžeme tedy vybrat embryo, které tuto vlohu nemá. Takhle jednoduché to je.

Existují choroby, jako je dědičná polycystóza ledvin, která tvoří u pacientů se selháním ledvin téměř osm procent. To je opravdu hodně. Pro nás nefrology je to běžná diagnóza, a přitom by se v rodinách dala cíleně zastavit. Pomohlo by, kdyby pojišťovny hradily asistovanou reprodukci u žen nebo mužů s polycystózou. U nich existuje 50procentní riziko, že se gen přenese dál. Jenže narážíme na problém s návratností. Těmto pacientům selhávají ledviny kolem čtyřiceti let věku a dnešní investice by se pojišťovnám vrátily až za několik desetiletí.

Pojďme do budoucnosti. Jaká bude? Budeme pěstovat ledviny z kmenových buněk?

Z kmenových buněk ledviny zatím nevypěstujeme. My nefrologové dnes spíš doufáme, že se nám podaří díky účinné léčbě snížit počty pacientů, kteří budou závislí na dialýze, a možná i těch, kteří budou potřebovat transplantaci. Pro mladé pacienty se vzácnými chorobami máme již k dispozici řadu nových léků, které mohou jejich osud dramaticky změnit.

Očekávám, že budoucnost nefrologie bude znamenat méně eliminačních metod a méně transplantací. Je to ode mě trochu rouhání, ale nemyslím si, že bychom neměli v budoucnu co dělat – vždy se objeví někdo, kdo léky zapomíná nebo na sebe kašle.

Inovace ve zdravotnictví

Stáhněte si přílohu v PDF

Co transplantace ledvin od geneticky upravených prasat?

To je velké téma, které dnes tlačí hlavně soukromé subjekty ve Spojených státech. U geneticky upravených prasat je ledvina podobná lidské, ale je křehčí. Neobsahuje některé prasečí znaky, které lidský organismus snadno rozpozná jako cizí. Výsledky těchto transplantací jsou ale zatím takové, že se ledviny stále odhojují, i když ne tak rychle a ne tak agresivně jako v minulosti. Pacienti ale dostávají obrovské dávky léků, mnohem větší než při běžné transplantaci. Viděl bych to jako možnost pro ty, kteří opravdu nemohou být transplantováni jinak.

Za mě je to cesta a do budoucna pravděpodobnější než kmenové buňky. V každém případě to vypadá, že byl překročen Rubikon, protože se tyto transplantace začaly v rámci klinických studií provádět i u běžných pacientů čekajících na transplantaci. Výsledky zatím nejsou vůbec dobré a řada pacientů zemřela. Znovu jsme se tak ocitli v pionýrské době.

Článek byl publikován ve speciální příloze HN Inovace ve zdravotnictví.