Salmonelóza - její dopad na naše zdraví a na ekonomiku

Salmonelóza - její dopad na naše zdraví a na ekonomiku

[*] Zdánlivě banální onemocnění, laiky podceňované, způsobuje každoročně miliónové ztráty

[*] Náprava je přitom snadná

Pro někoho v posledních letech u nás běžný problém. Po požití oběda, svačiny nebo sladkého zákusku se za šest hodin objeví bolesti břicha, průjem, teplota, bolest hlavy, člověku je slabo, na zvracení. Tři až pět dnů nucené diety, pití čaje a něco endiaronu při lehkém průběhu postačí, někdy je však průběh drastičtější a je nutná hospitalizace. V nejhorších případech, u malých dětí a starých osob, nebývá výjimečné ani úmrtí. Původcem tohoto onemocnění je mikrob Salmonella, pojmenovaný po americkém veterináři Salmonovi.

Onemocnění

I ten, u koho nemoc probíhá s tak zanedbatelnou intenzitou problémů, že jim ani nevěnuje pozornost, je pro své okolí nebezpečný. Svými bacily může kontaminovat potraviny, s nimiž manipuluje při výrobě nebo domácí přípravě stravy, které dostatečně tepelně nezpracuje anebo to jejich složení a struktura neumožňuje. To je ale jen část problému.

Celý rod Salmonella jsou střevní bakterie, kterých je více než 2200 známých druhů. Patří mezi ně i obávaný tyfus a paratyfy A,B,C, které ale nyní v našem mírném pásmu, díky sanitaci, ochraně vodních zdrojů a chirugicko-antibiotické eliminaci bacilonosičství nejsou, až na ojedinělá zavlečená onemocnění, problémem.

Ostatní, gastroenteritické salmonelózy se vyskytují na celém světě. Jejich příčinou je v první řadě požití potravin zvířecího původu ať primárně, či sekundárně kontaminovaných, v nichž se salmonely pomnožily. Jen výjimečně se mohou šířit od člověka k člověku. Potřebná dávka vyvolávající onemocnění je relativně nízká, kolem 105 bakterií, u dětí i nižší. Vlastní onemocnění způsobuje endotoxin, jenž je zodpovědný za teploty, klinické příznaky - průjem a celkovou intoxikaci za několik hodin po požití kontaminované potravy. Velké rozšíření je podmíněno i tím, že jde o opakované infekce i stejným sérotypem salmonely, protože imunita je jen krátkodobá.

Lidi ani zvířata zatím nelze rutinně očkovat.

Rozšíření a zdroje nákazy

Zdravotnickým problémem nejsou jen nákazy získané v rozvojových zemích subtropů a tropů, které jsou nazývány cestovatelskými průjmy, kdy salmonely z jejich počtu tvoří převážnou část. Problémem jsou velké počty infekcí jak v Evropě, tak i v Severní Americe, tedy v oblastech se zdánlivě technologicky i hygienicky zajištěnou výrobou a distribucí potravin. Otázka je, zda zdánlivý nepoměr mezi těmito dvěma skupinami zemí není spíše zaviněn neznalostí o počtech a nedokonalou laboratorní diagnostikou.

Výskyt po roce 1985 se postupně zvýšil ve všech zemích Evropy, především tam, kde je salmonelóza sledována a vykazována. Tradičně kvalitní a validní hlášení onemocnění v našem státě bylo do roku 1989 v úrovni 100 až 120 nemocných na 100 tisíc obyvatel, poté se incidence ustálila mezi 350 - 500 na 100 tisíc obyvatel. Tedy počty nemocných v absolutních číslech stouply z 10 tisíc - 15 tisíc až na 50 tisíc ročně. A to i s poznáním, že hlásná kázeň lékařů poklesla stejně jako u ostatních nákaz, infekčních nemocí, např. tbc. Letošní rok se sice zatím vyvíjí příznivěji, ale lehce nižší výskyt může uspokojit jen laiky. Sezónní výskyt je v posledních letech nejvyšší vždy ve třetím čtvrtletí, proto je třeba se neunáhlovat s úsudky.

Výrazně vyšší výskyt je tradičně na Moravě, dále kolísá i s epidemiemi vzniklými po požití potraviny hromadně vyráběné, často nelze ale původ nákazy prokázat. Typické je to u onemocnění kojenců a dětí do věku pěti let, kde nemocnost je dokonce v posledních čtyřech letech alarmujících 1500 - 1750 na 100 000 obyvatel!

Při tradičně dokonalé a hygienicky sledované průmyslové výrobě dětské stravy je to údaj zarážející a je třeba se ptát, zda rodiče vždy respektují věk dítěte a vhodnost jemu podávané stravy. Tento údaj je znám rovněž i v některých jiných zemích Evropy. Zjištění, učiněné během známé epidemie "Varmuža", kdy kojenec jedl uzenáče, není třeba ojedinělé.

Dalším časově souvisejícím fenoménem je nárůst lokálních epidemií koncem 80. let ze šedesáti ročně na dvojnásobek, prakticky ve 100 % způsobených Salmonella enteritidis. I v letošním roce se měsíčně objevuje 5 - 10 epidemií o 10 - 700 postižených, způsobených nejčastěji cukrářskou výrobou a hromadným, nejčastěji uzavřeným typem stravování. Pravdou je i skutečnost, že v otevřeném typu stravování rovněž k nakažení dochází, onemocnění se ale projevují sporadicky, souvislost s konzumací v restauraci, bufetu či cukrárně není nápadná často ošetřujícímu lékaři ani postiženému.

Filozofovat a srovnávat, zda v Rakousku nebo v Německu je více nebo méně salmonelóz než u nás, je zavádějící. Je třeba se soustředit na analýzu našich onemocnění, i když souvislosti s mezinárodním obchodem potravin a jeho průnikem na náš trh po roce 1989 zanedbat jistě nelze.

O jakou potravinu, široce používanou a konzumovanou širokou veřejností, jde především? Jistě není jen ta jedna, ale ze zkušeností z epidemií s prokázaným původcem nákazy, lze na první místo dát vejce. Jak domácí, tak i z dovozu. Podle ČSÚ se v ČR vyrobí a zkonzumuje kolem 3500 miliónů kusů vajec, tedy kolem 300 na osobu! V podstatě každé může obsahovat salmonelu.

Když vejce, tak logicky může být nebezpečné i maso chlazené či zmrazené drůbeže. Riziko se zvyšuje při nákupu z chovů veterinárně neprověřených, z domácích neprověřených chovů nosnic. Ve snaze ušetřit volí někteří podnikatelé v soukromé drobné cukrářské výrobě i pohostinství tyto zdroje, pěstitelé zvyšují stavy drůbeže, tím pádem se zvyšuje možnost nákazy a kolotoč se točí vesele dál.

Chybí profesionalita

Od vajec a drůbeže se mohou kontaminovat další potraviny, nástroje, potravinářské stroje, pracovní desky. I nevhodná nebo málo účinná mikrovlnná trouba nebo nedostatečné grilování se na procesu šíření mohou podílet jak doma, tak i při veřejném stravování. Přitom je kolem tohoto problému popsáno vše na mnoha stránkách nejen v učebnicích pro učně, kuchaře, ale také zakotveno v hygienických předpisech u nás i v zahraničí.

Náprava je jednoduchá: čerstvé suroviny, vejce především, vhodně uložené a tepelná úprava, alespoň 15 minut při 70o C! Tyto znalosti bohužel nemají často ani ženy připravující stravu pro své rodiny.

Fenomén lidského selhání a neznalost, zjišťované i ostatními kontrolními orgány, jsou v současné době rozhodující. Jsou to nedůsledná kontrola vedoucích, jak činnosti, tak i znalostí svých podřízených, porušování hygienických předpisů, zaměstnávání pracovníků bez lékařského vyšetření, nedovolené opakované přihřívání, zchlazování či zamrazování zbytků, nemyté ruce a nedostatečná provozní hygiena.

Problémy se ukazují také v dopravě zvířat, surovin a hotových výrobků. Vyčleněné dopravní prostředky pro tyto komodity jsou považovány za přepych. Při kontrolách je běžně zjišťována provozní nečistota a nedodržení chladového řetězce, pomnožení salmonel je pak samozřejmé.

Je třeba se zmínit i o prevenci veterinární při výrobě drůbeže a výrobků z ní, při výrobě masných produktů a vaječných průmyslových produktů. Ta je na velmi dobré úrovni, nákazy z tepelně opracovaných veterinárně sledovaných surovin jsou ojedinělé. Často je prokázána kontaminace až nemocným nebo nosičem salmonely.

Ekonomika

Není chyba hygieniků a veterinářů, že nemáme přesný přehled o ztrátách způsobených salmonelózou jak u lidí, tak u zvířat. Dříve to nebylo žádoucí, dnes jen obtížně seženeme seriózní podklady.

Zdravotnické náklady lze odhadovat v oblastech pracovní neschopnosti, nákladů na léčení a hospitalizaci, ošetřování člena rodiny u dětských onemocnění.

Podnikatelské náklady pak jako ztráty při uzavření provozovny nebo závodu, náklady na sanitaci, pokuty.

Ztráty na chovech jak při úhynu, tak nízké plodnosti, produkci mléka i masa.

Při trvání jednoho případu nemoci 14 dnů (i pro nezbytná následná mikrobiologická vyšetření - jen identifikace mikroba na umělé půdě trvá 3 - 5 dnů) jsou náklady jen na diagnostiku a léčení jednoho pacienta okolo 400 korun při léčení nespecifickými střevními dezinficiens. Průměrných 50 tisíc nemocných ročně představuje ztrátu minimálně 20 miliónů Kč. Pracovní neschopnost pro tuto nemoc lze těžko odhadovat, protože o ní, pokud nejde o zaměstnance v potravinářství (snad?!), rozhodují spíše jen potíže a ztráta výdělku. Počet neohlášených průjmových onemocnění a neohlášených nemocných salmonelózou je i podle světových zkušeností o 50 % vyšší.

Ztráty v dalších skupinách mohou představovat i násobky tohoto čísla. Jen pro hrubou představu, vzhledem k různému původu dat, mezd, cen léků apod., mohou sloužit některá zahraniční data: Například ztráty v USA počátkem 90. let jen u lidí jsou odhadovány na čtyři miliardy USD, v Rakousku odhadují jedno onemocnění na 1974 šilinků. Švýcarsko udává škody na chovech drůbeže čtyři milióny franků atd.

Nikdo ale není schopen říci, co "stála" úmrtí našich 130 občanů v letech 1988 - 1995. Bohužel úmrtnost stoupla v porovnání let 1988 - 1993 a 1993 - 1995 indexem 2,9. A to víme, že čísla jsou z mnoha důvodů podhodnocena.

Jak dál

Jak je již zřejmé, jde o systémový, mezioborový i mezinárodní problém. Řešení kontrolní činností v běžném hygienickém, ale i v preventivním dozoru a spolupráce kontrolních orgánů věc samu neřeší. Pokutování nemůže plnit účel. Liberalizace, především v oblasti nulové kvalifikace pro výrobu a distribuci potravin a potravinářských výrobků, situaci pravděpodobně zhoršila.

Činnosti hygieniků a ČOI v hygienické oblasti jsou kvalitativně dostatečné, kvantifikace činnosti může být ku prospěchu při koncových, prodejně-výrobních operacích. Problém je, že chybí nová legislativa prvovýroby, především už šest let připravovaný veterinární zákon - zákon o potravinách a jeho prováděcí předpis - Codex alimentarius. Také toto prodlení nahrává nekvalitě a nepoctivosti s následným poškozením zdraví. Stále se nedaří prosadit i nový hygienický zákon "o veřejném zdraví", který by nejen nahradil zastaralý zákon č. 20/1966 Sb., o zdraví lidu, ale i rozdělil kompetence kontrolních orgánů.

Průniku salmonel do potravin nelze stoprocentně zabránit, ale součinnost chovatelů a veterinářů může zamezit intravitální kontaminaci surovin a výrobků, nezbytné musí být zajistit totéž i při zpracování.

Je nezbytné, aby se zvyšovala kvalita výrobků (jejich cena je, vezmeme-li v potaz zdraví, vyšší jen relativně), rozšiřoval se sortiment potravin trvanlivých o vyšší kyselosti prostředí (snižuje možnost přežití bakterií) se sníženým podílem volné využitelné vody (je potřebná pro množení bakterií). Jsou potřebné nové technologie zchlazování, mražení nebo naopak ohřevu. Tyto investiční fenomény jsou ale často v rozporu se ziskem a také s prodejností.

Hygienici a epidemiologové chápou a znají tržní páky, které však někdy ani při nejlepší vůli nemohou považovat za pozitivní.

Také vývoj trhu už snad pokročil natolik, že by bylo možné skončit s pokoutním prodejem a výrobou potravin v garážích, kočárkárnách, pofidérních stáncích, jež zatím hygienici trpěli jen proto, aby nebyli označováni, že "brzdí podnikání". Vyšší kultury výroby a prodeje by se měli více dožadovat i občané, o jejichž zdraví přece jde.

Zásadní opatření je třeba prohloubit v oblasti výroby krmiv, kostních a rybích mouček, v čistotě drůbežích chovů včetně volných chovů vodní drůbeže a známé kontaminace živočišnými odpady a ptactvem. Je třeba udržet nezávadnost zdrojů pitné vody i pro chovy.

Výrobci musí zajistit svou výrobu ve standardu ISO 9000 i uplatněním systému HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) kritických uzlových bodů výroby, kde dochází ke kontaminaci mikroorganismy v celém jejich spektru. Hygienici i někteří veterináři se musí naučit tento systém využívat i v běžném monitorování funkcí - hygienickém dozoru.

Spolupráce epidemiologů a epizootologů i v laboratorní diagnostice, sérotypizace a fagotypizace musí u salmonelóz vyústit v surveillance (tzv. epidemiologickou bdělost). Vedení tohoto systému musí být s ohledem na rezervoár nákazy svěřeno veterinářům, při samozřejmé mezinárodní spolupráci.

Jak ukazují data, ale i naše některé nepříjemné osobní zkušenosti, citování deseti Zlatých pravidel proti salmonelóze ve zdravotnických rubrikách nedělních příloh deníků samo nepomůže.

MUDr. Vlad. Polanecký, epidemiolog, hygienik hl. m. Prahy