Leukémie zůstává vážným onemocněním, avšak nemusí být vždy smrtelnou hrozbou

Organizace léčebných postupů přispívá k úspěšnosti léčby stejně jako nejnovější vědecké poznatky

Leukémie zůstává vážným onemocněním, avšak nemusí být vždy smrtelnou hrozbou

* Ještě v padesátých letech pouze 5 procent dětí s leukémií mělo naději na přežití. V šedesátých letech pak nastal zvrat. Ve Spojených státech se začala používat kombinovaná chemoterapie a šance se zvedla na 40 až 50 procent.
Podstatu úspěchu představovala kombinace různých cytostatik a prevence leukemické infiltrace do mozku, té nejobávanější komplikace. Pak v polovině 70. let němečtí lékaři zvýšili intenzitu léčby, čímž stoupla naděje o dalších 25 procent, takže se podařilo vyléčit 65 až 70 dětí ze sta. Od té doby se počet vyléčených zvýšil ještě o 10 procent, zejména v důsledku zlepšení podpůrné léčby antibiotiky a použitím růstových faktorů pro bílé krvinky.

Nejasné příčiny

Příčiny leukémie nejsou dosud zcela jasné. Na onemocnění se podílejí genetické či imunologické faktory. Vliv zevního prostředí není u dětských leukémií prokázán.
"Nenacházíme významné rozdíly ve výskytu v krajích, které jsou výslovně z ekologického hlediska příznivé, třeba v jižních Čechách, nebo nepříznivých na severní Moravě," tvrdí Vladimír Komrska, primář II. dětské kliniky Fakultní nemocnice v Motole. "Západoevropské statistiky se od nás neliší. Incidence je zhruba stejná."
Prognóza je nyní u typické dětské akutní lymfocytární leukémie velice dobrá - přes 90 procent malých pacientů dosáhne remise, tedy potlačení výskytu atypických blastů v kostní dřeni tak, že nejsou zjistitelné ani laboratorně, ani klinicky, a dítě necítí žádné příznaky nemoci. Remise ovšem neznamená jistotu vyléčení, protože nemoc se může i po několika letech vrátit.
Zhruba 70 procent dětí s akutní lymfoblastickou leukémií se vyléčí trvale, u 25 procent se nemoc vrátí. Část z nich, asi třetinu, dokáží lékaři opět vyléčit. Zde pak hraje rozhodující roli transplantace kostní dřeně.

Nepopiratelný pokrok

"Když jsem před dvaceti lety nastupoval na kliniku, byla situace přesně opačná - 30 proc. dětí přežilo a 70 proc. zemřelo," vzpomíná Vladimír Komrska. "Dříve z našeho oddělení padala deprese - těžce nemocné děti, veliká úmrtnost. Dnes tento pocit zdaleka nemám. Výrazné zlepšení pak u nás nastalo v posledních deseti letech. Je dáno hlavně pokrokem v podpůrné léčbě, zlepšila se možnost zvládnutí komplikujících infekcí, objevila se nová antibiotika, růstové faktory, můžeme používat jiné materiály. Vyvíjejí se nová cytostatika, která jsou účinnější, a používají se jiné kombinace než dříve."

Dvojí postup

Pokrok v léčbě souvisí také s pokrokem v diagnostice, která je velice složitá, ale napomáhá přesně rozdělit leukémii do řady podtypů, z nich každý má svoji prognózu - některé se léčí snáze, jiné hůř. Méně rizikové typy lze léčit méně agresívně a šetrněji pro pacienta, rizikovější typy zasahovat tvrdě.
Stále však zbývá 20 procent s akutní lymfoblastickou leukémií (u nás asi 15 dětí), jejichž nemoc současnými metodami léčitelná není. U méně časté formy leukémie dětského věku, akutní myeloidní leukémie, kterou u nás onemocní asi deset až patnáct dětí za rok, bývají výsledky horší. Vyléčit se daří asi polovinu nemocných. Rizikovou skupinu také představují kojenci do jednoho roku života a dospívající. Nejpříznivější z hlediska vyléčení je věk od tří do šesti let - a tehdy také onemocní nejvíce dětí.

Protokoly léčby

"Úspěšná chemoterapie dětské akutní lymfoblastické leukémie patří k největším úspěchům medicíny ve 20. století. Bez účinné léčby by každé dítě s leukémií zemřelo. Podobného úspěchu se bohužel u většiny zhoubných nádorů dosud nepodařilo dosáhnout," říká docent Jan Starý, vedoucí lékař hematologického oddělení nemocnice v Motole. "Tvůrci protokolů léčby dětské leukémie - profesor Pinkel z Memphisu a profesor Riehm z Berlína - jsou pokládáni za klasiky."
A dále vysvětluje:
"Pod protokolem si můžeme představit dvouletou léčbu dítěte s nejčastější formu leukémie, akutní lymfoblastickou leukémií, nebo jedenapůlletou léčbu dítěte s druhou nejčastější formou, myeloidní leukémií. Je to velmi sofistikované léčebné schéma přesně rozkreslené na 150 stránkách hustě popsané knihy se všemi možnými vedlejšími účinky léků, naplánované na měsíce dopředu. Osm měsíců ze dvou let trvá intenzívní léčba, děti dostávají většinu cytostatik formou infúzí nebo injekcí do žíly a pak ještě přes rok cytostatika v tabletách. Je mnoho forem leukémie, celé desítky, proto existuje poměrně široké spektrum různě intenzívních léčebných schemat."
Protokoly vznikly z iniciativy německých lékařů, ale jelikož s nimi dosáhli mimořádně dobrých výsledků, přidaly se i další státy světa. V Evropě si říkají BFM Family podle tří měst (Berlína, Frankfurtu a Münsteru), na jejichž dětských klinikách byly poprvé vyzkoušeny a sklidily obrovský úspěch a uznání. Patří k nim také Rakousko, Švýcarsko, Itálie, Nizozemsko, část Francie, posléze se přidalo Maďarsko, Polsko a v roce 1985 i Československo.
Nyní se používá protokol BFM 1995, který bude platit asi do roku 2000. Odborníci z účastnických zemí se scházejí jednou ročně a diskutují o léčebných postupech. Tím, že se stejně léčí veliké počty pacientů, lze výsledky statisticky velice dobře vyhodnocovat, protokoly podle toho zpětně upravovat a opět sledovat, jak ovlivní výsledky. Mezinárodní diskuse je tedy samozřejmou součástí léčby, umožňující poskytnout stejnou šanci dětem u nás i v sousedním Německu.

Růstové faktory

Chemoterapie zůstává do určité míry nedokonalou léčbou, neboť přináší komplikace, jako např. infekce a záněty. Dochází k poškození nejen buněk zhoubných, ale i zdravých, neboť cytostatika nepůsobí selektivně jen na patologické, ale na všechny dělící se buňky. Pacient je smrtelně ohrožen, protože jeho nefungující bílé krvinky ho nemohou bránit. Dříve nezbylo než pasívně vyčkávat, až se kostní dřeň vzpamatuje a organismus nabude určité obranyschopnosti. Nyní lze toto období díky růstovým faktorům velice zkrátit.
Růstové faktory urychlují regeneraci kostní dřeně, která je poškozena nemocí a její léčbou. Některé mohou povzbuzovat červené krvinky, jiné jsou zaměřeny na regeneraci krvinek bílých. Jejich léčebným nebo preventivním použitím se zkrátí období, kdy kostní dřeň neprodukuje normální krvinky, a chemoterapie tak může být plynulejší bez zbytečných přestávek. Rychlejší regenerace bílých krvinek snižuje riziko závažných infekcí, kterými jsou děti v průběhu léčby ohroženy. To má za následek zlepšení kvality života nemocných, kratší pobyt v nemocnici i menší spotřebu antibiotik. Růstové faktory jsou sice drahé, ale vlastně léčbu zlevňují.
"V zásadě by se dalo říci, že jich dosud máme dostatek. Zatím jsme se nesetkali s tím, že bychom pacientovi nemohli podat, co potřebuje," říká Vladimír Komrska. "Nicméně ekonomický tlak ze všech stran je stále vyšší a obáváme se okamžiku, kdy budeme muset přistoupit k restrikci a z léčby je vynechat."

Vysoké náklady

Léčba jednoho pacienta je drahá - v průměru přijde na 800 tisíc až milión korun. Z ekonomické analýzy vyplývá, že 70 procent výdajů tvoří náklady na pacienta, tedy na léky, zdravotnický materiál, krevní přípravky či stravu, 25 procent tvoří mzdy personálu a zbývajících 5 procent ostatní náklady. Celkové náklady kliniky činí ročně asi 100 mil. Kč, hematologické oddělení s transplantační jednotkou kostní dřeně se na nich podílí zhruba z jedné poloviny až dvou třetin. Pokud pomineme mzdy personálu, které jsou ve zdravotnictví ostudně nízké, pak vyplývá, že úspory jsou možné pouze v nákladech na pacienta, a to zejména v lécích a zdravotnickém materiálu.
Jak je ale možné sdělit rodičům, že pro jejich dítě existuje určitá optimální léčba, ale že ji vzhledem k nedostatku peněz neobdrží?
"To je veliká otázka," řekl Vladimír Komrska. "Trochu máme za zlé politikům, že nedokáží lidem jasně říci, že stát není dostatečně ekonomicky výkonný, a má tedy jen na léčbu v určitém rozsahu. Celkový vývoj ve zdravotnictví nám činí starost. Způsob financování není dobře vypracovaný, a tak nevíme, zda budeme moci za půl roku léčit stejně dobře jako dnes."

Další perspektivy

Zásadní převrat v léčbě leukémie se dosud nerýsuje. Snaha lékařů je soustředěna na odstupňování intenzity chemoterapie podle stupně rizika leukémie. To umožní léčit příznivější formy leukémie méně intenzívněji, a tedy s menšími komplikacemi pro pacienta. Nepříznivé formy leukémie se i v nejbližších letech budou léčit velmi intenzívní chemoterapií se všemi potenciálními riziky.
"Pro tyto pacienty více znamená lépe," říká profesor Riehm, díky němuž žijí na světě tisíce vyléčených dětí, nyní již dospělých.
Jednou z moderních metod léčby, která má význam pro děti s nejrizikovějšími formami leukémie, je transplantace kostní dřeně od sourozenců či jiných příbuzných i nepříbuzných dárců. V poslední době se uplatňuje i transplantace pupečníkové krve obsahující zárodečné kmenové buňky. Ty se totiž u novorozených dětí vyskytují v hojném počtu nejen v kostní dřeni, ale i krevním oběhu. Po narození se z pupečníku a placenty odebere krev, která dříve přicházela nazmar.
Chemoterapií asi nikdy nebude možné vyléčit všechny děti a bude nutné najít něco zcela jiného. Možná transplantaci kostní dřeně nebo třeba očkování. Předpokládá se však, že stejně jako u jiných nádorových chorob by se měla začít léčit podstata nemoci, tedy genetické poškození, které vede k tomu, že se buněčný klon vydá nesprávným směrem.

Šárka Speváková
Léčba leukémie je nákladná. Vyžaduje speciální vybavení. Pokoje by měly být malé kvůli možnosti izolovat pacienty se sníženou imunitou. Zřízení takového oddělení vyjde téměř na pět miliónů Kč. Naléhavě by bylo také potřeba vybudovat novou transplantační jednotku. Jenže ta vyjde na 50 miliónů korun. Tyto peníze však nemocnice nemá a, jak se zdá, dlouho mít nebude.
Mnoho pacientů na oddělení dětské hematologie II. dětské kliniky FN v motolské nemocnici v Praze se léčí ambulantně. Lůžkové oddělení se soustřeďuje na zhoubné nemoci krvetvorby, především leukémii, která je dnes nejčastějším onkologickým onemocněním dětí vůbec. Další skupinu nemocí pak představuje selhání kostní dřeně (aplastická anémie), kdy se přestanou tvořit krvinky.
Ze sta pacientů trpících leukémii mělo ještě v padesátých létech naději přežít pouze pět. Dnes již sedmdesát.
Oddělení dětské hematologie II. dětské kliniky FN v Motole je vybaveno dvaceti pěti lůžky. Transplantační jednotka kostní dřeně, která je součástí této kliniky, má pět lůžek.