Drsná hra o čas. Soudy se zastávají pacientů, kterým pojišťovna odmítla drahou léčbu rakoviny. Často už je ale pozdě

Tři až čtyři stovky lidí ročně si v Česku vyslechnou nemilosrdnou diagnózu – agresivní rakovinu mozku, takzvaný glioblastom. Většinou s tím, že jim zbývá jen několik měsíců života. Naději na jeho zásadní prodloužení jim dává mimo jiné drahá léčba Optune. Stojí kolem sedmi milionů ročně.

Jenže pro zdravotní pojišťovny je to moc, léčba se podle nich zjednodušeně řečeno nevyplatí. Zoufalých pacientů se teď ale začínají zastávat soudy a proplácení unikátní metody už pojišťovnám nařizují. Problém je, že nemocní se už těchto rozsudků často nedožijí.

Naposledy takové rozhodnutí o neproplacení léčby zrušil koncem dubna Městský soud v Praze v případě osmatřicetiletého Jana Brzobohatého. Tomu Vojenská zdravotní pojišťovna odmítla proplatit léčbu s odůvodněním, že revizní komise došla k tomu, že to není jediný možný způsob léčby. A že vůbec není prokázáno, že by mu mohla pomoci.

Zruinovalo by to prý systém

„Při 350 až 400 pacientech, kterým je ročně diagnostikován glioblastom, by náklady na léčbu Optune dosahující přinejmenším 2,6 miliardy korun byly způsobilé významně ohrozit stabilitu veřejného zdravotního pojištění,“ varovala navíc pojišťovna ve vyjádření pro soud.

Ten ale rozhodnutí, že existují i jiné vhodné a levnější metody, smetl. „Revizní komise se vůbec nevypořádala s tím, že tato skutečnost byla vyvrácena,“ poukázal na sdělení ošetřujících lékařů, kteří metodu Optune označili v případě Jana Brzobohatého za poslední šanci. A stejně tak pojišťovna podle soudu vůbec nedoložila, jak by byl v tomto daném případě ohrožen systém zdravotního pojištění.

Případ tak znovu posuzuje revizní komise a podle mluvčího pojišťovny Jana Matese rozhodne ve lhůtě, kterou stanoví zákon.

Metoda Optune TTF (Tumor Treating Fields) využívá střídavý elektrický proud, který narušuje rakovinotvorným buňkám dělení a brání jim tak v růstu. Vyvinuli ji vědci v Izraeli a jako první byla použita u pacientů s glioblastomem v Česku v roce 2004 – konkrétně v pražské Nemocnici Na Homolce. Zpravidla se používá šest měsíců až jeden rok, měsíc terapie stojí kolem 600 tisíc korun.

Brzobohatý si nyní léčbu platí sám. Pomáhá mu i sbírka na platformě Donio, přes kterou mu lidé od loňského července přispěli již takřka čtyřmi miliony korun. „Co máme zprávy, tak mu ta léčba evidentně pomáhá,“ potvrzuje vedoucí fundraisingu Donia Jan Dolínek. „Nádor se opět zmenšil, žádný další se neobjevil,“ referoval loni koncem roku sám Brzobohatý v dopise svým dárcům po jedné z kontrol na magnetické rezonanci.

Než peníze dostali, zemřeli

Podobně peníze na léčbu přes Donio – pět milionů korun – získal i Miroslav Lavička. V jeho případě již Vojenská pojišťovna po prohrané žalobě rozhodla o tom, že léčbu uhradí. Jenže Lavička mezitím letos v březnu zemřel. Peníze tak zatím neproplatila, ale jeho dědicové na ně mají nárok.

I v případě dalšího pacienta musel o proplacení léčby rozhodnout až soud. Žalovanou byla tentokrát Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra. I ta se hájila tím, že Optune není jediná možná metoda. Soud ale v tomto případě vyšel z lékařských zpráv, podle nichž jde o agresivně postupující nádor, kdy by otálení s nasazením léčby mohlo přinést fatální následky. A loni v září dokonce přikázal pojišťovně, aby léčbu začala okamžitě hradit. Než k tomu ale došlo, Martin J. také zemřel.

ROZHOVOR

Některé národy mají určité typy rakoviny v genech. Karcinomy prsu ale přibývají všude, může za to i málo dětí

23. 5. 2025 ▪ 12 min. čtení

I když v podobných případech zákon ukládá pojišťovnám i soudům urychleně rozhodnout, v kombinaci s možností odvolání a prodloužení správní lhůty včetně případného řízení před soudem může rozhodování o proplacení léčby trvá půl roku i déle. To byl právě i případ Martina J., kdy jeho žádost o proplacení léčby s doporučením lékaře dostala pojišťovna v srpnu 2020 a definitivně ji zamítla v lednu 2024. Přitom průměrná doba dožití bez zahájení léčby je zpravidla jen několik měsíců. A čím později se s ní začne, tím méně pomůže.

„Glioblastom je těžká diagnóza, kdy opravdu záleží na tom, aby se ta léčba nasadila rychle,“ říká právnička Klára Dvořáková, která Martina J. před soudem zastupovala. Podle ní pojišťovny často zbytečně protahují rozhodování a pacientům se čas krátí. „Lhůty, dané správním řádem, vždy využijí plně, přitom jde o život,“ kritizuje jejich postup.

Pojišťovny takové nařčení odmítají. „Zdravotní pojišťovna jako subjekt hospodařící s veřejnými prostředky je povinna důsledně zkoumat, zda jsou skutečně naplněny podmínky pro výjimečnou úhradu u daného konkrétního pacienta,“ říká za Vojenskou zdravotní pojišťovnu Mates. A podobně se vyjádřila i mluvčí pojišťovny ministerstva vnitra Jana Schillerová: „Pokud dostaneme v daných termínech všechny potřebné informace, rozhodujeme pružně a včas.“ 

Roky, nebo měsíce? 

„O účinnosti terapie Optune existují závažné a důvodné pochybnosti, chybí průkaz účinnosti v klinické studii ve fázi III,“ uvedla mluvčí Schillerová. Fáze III. znamená, že lék je úspěšně vyzkoušen nejméně na stovkách pacientů.

Například primář radiodiagnostického oddělení Nemocnice Na Homolce Josef Vymazal ale označil její tvrzení za absurdní. Poukázal na to, že právě taková studie, provedená na téměř 700 pacientech, byla publikována už v roce 2017.

Na jejím základě americká i evropská agentura pro hodnocení léčiv schválily tuto léčbu pro mozkový glioblastom s tím, že je v souladu se zákonem. „Je navíc hrazena ze zdravotního pojištění v řadě zemí Evropské unie, ale také v USA, Japonsku či Izraeli,“ dodává Vymazal.

A i již zmíněná pilotní studie z let 2004 až 2006, kterou provedli právě na Homolce, podle něj prokázala velmi slibné výsledky. A tři z dvaceti zařazených pacientů jsou naživu i nyní, po dvaceti letech. „Další pacientce z této studie se nádor vrátil po 16 letech, kdy však již dovedla své děti k dospělosti,“ podotýká Vymazal.

Studie podle něj prokázaly, že přidáním metody Optune k standardní léčbě se zvyšuje pravděpodobnost dlouhodobého přežití až dvojnásobně. Vymazal přiznává současně ale i to, že metoda je vhodná – a má největší šanci na úspěch – jen zhruba pro třetinu pacientů s mozkovým glioblastomem, tedy přibližně sto ročně. A to vždy až po ukončení standardní léčby, tedy po maximálním chirurgickém odstranění nádoru a následné léčbě zářením spolu s chemoterapií.

Podle Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) má ale i tak efekt jen u poměrně úzké skupiny pacientů, u nichž je nádor objeven ve velmi raném stadiu. A i v těchto případech podle mluvčí Viktorie Plívové prodlouží život v průměru o čtyři až pět měsíců. Přesto prý pojišťovna vede jednání s dodavatelem metody o nastavení úhrad v případech, kdy by mohla mít uvedený efekt. 

Proděkan 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a odborník na lékařskou etiku David Marx složitost rozhodování pojišťoven o tom, jakou léčbu proplatit, chápe. „Argumentace, zda něco proplatit či nikoli, například pokud to prodlouží život jen o několik měsíců a je to drahé, je platná, protože zdroje nejsou nekonečné. Pokud garantujete dostupnost péče v rámci veřejného zdravotního pojištění v rozsahu stanoveném zákonem, musíte také počítat s rizikem, že systém zbankrotuje,“ říká Marx. Ale současně upozorňuje: „Český veřejný systém má velmi velkorysý, až plýtvavý rozsah.“ 

Ministerstvo zdravotnictví na zaslané otázky, jestli a jak bude proplácení léčby Optune řešit, neodpovědělo.

Zatím jen sami nebo s dárci

Oslovené zdravotní pojišťovny na dotaz HN potvrdily, že dobrovolně bez zásahu soudu zatím proplacení léčby Optune žádná z nich neodsouhlasila. A pacientům tak zbývá jediná šance: platit drahou léčbu z vlastních zdrojů či spoléhat právě na dárcovské platformy. Například Donio pro tuto metodu vypsala už šestnáct sbírek, do kterých lidé přispěli celkem přes 44 milionů korun.

Pravidla pro spuštění sbírky pro takové případy jsou přitom jasně definovaná. „Pokud lékař říká, že to je vhodný pacient pro tuto léčbu, tak v té chvíli my spouštíme sbírku,“ říká za Donio Dolínek. Povinností je také přesné vyúčtování včetně předložení faktur.

V případě, že pojišťovna rozhodne o proplacení léčby dodatečně, musí příjemci peníze ze sbírky vrátit, pokud předem nebyly určeny zároveň i další účely – například na pomoc rodině v okamžiku, kdy jí vypadne příjem živitele. Tyto peníze pak pomůžou v jiných případech. „Ti, pro něž byla sbírka vypsána, většinou sami rozhodnou, na jakou jinou sbírku budou převedeny. A pokud to neudělají oni, tak o tom rozhodneme my,“ popisuje běžný postup Dolínek.