Neplodnost už není noční můrou

Asistovaná reprodukce, manipulace se spermiemi a vajíčky, dává naději na potomka

Neplodnost už není noční můrou

* Statisticky vzato 15 až 20 procent párů ve fertilním věku nemůže mít dítě přirozenou cestou. Významně tak vzrostla úloha mimotělního oplodnění "ve zkumavce". V současnosti je jí počato každé sté dítě. Dosud se jich celosvětově narodilo 300 tisíc. Reprodukční medicína však nabízí mnohé další metody.
Uběhla dvě desetiletí od doby, kdy svět obletěla zpráva oznamující narození Louisy Brownové, prvního dítěte "ze zkumavky". Stalo se tak v malé nemocnici v Oldhamu na průmyslovém severu Anglie zásluhou tamního gynekologa Patricka Steptoea a embryologa z Cambridge Roberta Edwardse.
Oba lékaři, kteří ke svému cíli došli po mnohaletém výzkumu a nesčetných pokusech, od počátku čelili obrovskému tlaku a jejich problémy si ani při dnešních sporech v etickém chápání mimotělního oplodnění snad ani neumíme představit. Vývoj jim však dal za pravdu.
Vznikla "reprodukční medicína", zcela nový samostatný vědecký obor, který se zabývá léčbou neplodnosti. Jako typický multidisciplinární obor zahrnuje genetiku, sexuologii, andrologii a gynekologii.

Není mnoho párů, jimž by nebylo pomoci

Plodnost je vždy záležitostí páru, neboť snížená plodnost jednoho příroda vyrovnává zvýšenou plodností druhého. Pokud se ovšem sejdou dva jedinci s horšími předpoklady pro oplodnění a ženě se otěhotnět nepodaří, hovoříme o neplodnosti.
Díky reprodukční medicíně však už není mnoho párů, kterým by nebylo možno pomoci. Například téměř neexistují neplodní muži. Pomocí mikrochirurgických metod (MESA, TESA, TESE) lze u mužů, v jejichž ejakulátu nejsou spermie, z tkáně varlat nebo nadvarlat operativně získat jedinou spermii, a tou pak za pomoci intracytoplazmatické injekce (ICSI - viz foto přístroje) oplodnit vajíčko. Tyto operace se uskutečňují také u nás. Například v pražském centru asistované reprodukce ISCARE, které s nimi jako první v České republice v roce 1996 začalo, proběhly operace již asi na šesti desítkách mužů.
O sterilitě se hovoří tehdy, pokud při pravidelných nechráněných pohlavních stycích nenastane do jednoho až dvou let otěhotnění. Muži a ženy se na neplodnosti podílejí stejným dílem. Jako důvody se uvádí znečištěné ovzduší, špatná výživa, stres, kouření, alkohol a geny.
Příroda dříve vylučovala neplodné muže z reprodukčního procesu tím, že sami nikdy neměli děti. V současnosti už umíme přírodu obejít, avšak je otázka, zda neplodné páry nebudou plodit neplodné potomky. To se projeví, až jejich děti samy budou mít děti.

Medicína činí vše pro snadnou cestu spermií

Existuje množství metod asistované reprodukce, tedy oplodnění, při němž se manipuluje se spermiemi a s vajíčky. Nejjednodušší je oplodnění spermatem manžela nebo dárce, které se umístí do děložní dutiny, aby se tak vyloučila ztráta spermií při průchodu vnitřním genitálem ženy.
Složitější je mimotělní metoda IVF, při níž je však k oplodnění jednoho vajíčka třeba sto tisíc spermií. Jelikož kvalita i hustota spermatu klesá, používají se mikromanipulační techniky, jako je například injekce ICSI.
Ta představuje obrovský přínos v případech, kdy spermie nejsou schopny vniknout do vajíčka ve zkumavce (selhává běžné IVF), a v případech, kdy je ve spermatu méně než jeden milión spermií na mililitr. Vajíčko se oplodňuje spermií pomocí mikromanipulátoru přímo pod mikroskopem (viz foto vpravo).

Tam, kde působí vyšší věk ženy, nastupují léky

Nejvýznamnějším faktorem v léčbě neplodnosti zůstává věk ženy. Po třicítce její plodnost rapidně klesá a při současném trendu, kdy ženy kvůli kariéře stále posouvají těhotenství, vyvstává v pokročilejším věku především problém nedostatečné tvorby vajíček a nutnost hormonální stimulace. Naštěstí i v tomto případě přichází pomoc, a to ve formě lepších léků. Starší, z moči vyráběné preparáty, jsou stále více nahrazovány novějšími a čistějšími.
Nejpoužívanějším lékem by se u nás měl stát vysoce čištěný folikulostimulační hormon Metrodin HP, který představuje kompromis mezi dobrou účinností a přijatelnou cenou. Existuje i nová generace rekombinantních preparátů (získaných rekombinací DNA), které proti původním zvyšují možnost otěhotnění až o čtvrtinu.
Z cenových důvodů si léky, jako Gonal-F nebo Puregon, většina českých pacientek nemůže při léčbě neplodnosti dovolit, avšak je potěšitelné, že i tyto preparáty jsou u nás od letoška přístupné. Po ostatních stránkách však ČR patří k patnácti nejvyspělejším zemím na světě, které v dané oblasti dokáží vykazovat své výsledky a které dosahují úspěšnosti kolem třiceti procent.
O úspěšnosti však hovoří nejen počet otěhotnění, ale i počet zdravě narozených dětí, a počet komplikací. Jednou z komplikací jsou vícečetná těhotenství a jejich eventuální redukce. Přes všeobecná doporučení přenášet po oplodnění do dělohy co nejmenší počet embryí je nutno zvažovat kromě etických i zdravotní a finanční hlediska.
Pokud pacientka během tří cyklů hrazených pojišťovnou neotěhotní, musí si další pokusy platit sama. S počtem přenášených embryí roste naděje na otěhotnění, ale i riziko vzniku vícečetného těhotenství.

Nelze ignorovat morální a etická hlediska

Reprodukční medicína vyvolává mnoho otázek pohybujících se na hranici etiky a práva. Zásadní je fakt, že neplodnost je nemoc, a jelikož se snažíme vyléčit všechny nemoci, není důvodu, proč by právě neplodnost měla být výjimkou, jak se mnozí ještě pořád domnívají.
Ostatně stále přicházejí zprávy o nových objevech a možnostech a s nimi i naléhavá nutnost zvažovat etická hlediska. Týká se to například anonymity při darování pohlavních buněk, manipulace s embryi, vícečetných těhotenství, náhradního mateřství, výběru pohlaví budoucího dítěte a mnohých dalších.
Různé země přistupují k legislativnímu řešení asistované reprodukce rozdílně. Od Austrálie, která má snad nejrozsáhlejší právnické zpracování, až po Belgii, kam směřují pacienti ze zemí sešněrovaných nejrůznějšími omezeními a zákazy. To vede k importu a exportu asistované reprodukce, k "turistice neplodných".
Otázkou zůstává, zda řešení mohou přinést co nejpodrobněji rozpracované zákony, anebo náhrada těchto zákonů všeobecnými pokyny a mezinárodní konsenzus mezi lékaři. Zatímco biologické problémy spojené s asistovanou reprodukcí se někdy řeší až s převratnou rychlostí, vývoj věd společenských včetně právních vázne.
V České republice tak zcela schází legislativa k celému jednomu vědnímu oboru. To ovšem neznamená, že když je teoreticky vše dovoleno, vše se provádí. Naopak. Ne přestože, ale protože chybějí zákony, je o to důležitější diskuse a dohoda všech zúčastněných o způsobu provádění a směru vývoje asistované reprodukce a společné hledání odpovědí na otázky, co je a co není etické.

Stát má ještě mezery při podpoře porodnosti

Asistovaná reprodukce se v České republice provádí výhradně v jedenácti střediscích, centrech s plnou akreditací. Je pro ně předepsáno jak minimální technické vybavení a úroveň odborného týmu, tak počet provedených cyklů za rok, metody a úspěšnost. Cena za jeden cyklus IVF ukončený přenosem embrya činí 30 až 40 tisích Kč v závislosti na kvalitě a množství použitých hormonálních léků.
Zdravotní pojišťovny hradí jen tři cykly za život, a to s věkovým omezením do 39 let. Všechny mikromanipulace si u nás pacienti musejí hradit sami. V českých centrech asistované reprodukce se ročně provádí na sedm tisíc cyklů a jejich význam, jakož i význam celého oboru, tím pádem stále významněji roste.
Ročně v ČR přibývá deset tisíc neplodných párů. I když to samozřejmě není hlavní důvod rekordně nízké porodnosti, stát by měl podpořit svůj zájem na zvýšení porodnosti a na pomoci rodinám štědřejší účastí při úhradě léčby. Počet zemřelých je u nás vyšší než počet narozených, takže vymíráme. Ani za války se u nás nerodilo tak málo dětí jako v současné době. Díky asistované reprodukci lze k biologickému potomkovi dopomoci jen těm, kdo jsou bezdětní nedobrovolně. Ukazuje se však, že jich je stále víc, což jen podtrhuje význam oboru.

Alice Rybáková,
spolupracovnice redakce
Od narození prvního československého dítěte "ze zkumavky" na brněnské I. ženské klinice FN KÚNZ uplyne 4. listopadu už patnáct let. Na snímku s dítětem se těší staniční sestra Alena Koktavá a zleva lékaři Zdeněk Čupr, Ladislav Filka a Jan Soška.
Osmnáctileté matky u nás donedávna nebývaly výjimkou, což patřilo k evropským kuriozitám. Na Západě mívají ženy první dítě kolem třicítky. ČR se už tomuto trendu zvolna blíží. V roce 1991 se průměrný věk prvorodiček pohyboval kolem 22,4 roku, o šest let později činil 23,3 roku. Stáří nevěst se přitom z 21,6 roku v roce 1992 změnilo za další čtyři léta na 22,8 roku. Demografové se domnívají, že v budoucnu bude většina žen v ČR přivádět prvního potomka na svět přece jen už později.
Velice přesná mechanika mikromanipulačního přístroje umožňuje umělé oplodnění, jak ukazuje snímek: Jedna z jehel drží vajíčko uložené v Petriho misce, druhá do něho zanáší spermie.