Snad se dožiju toho, že klecová lůžka z Česka zcela vymizí

Na uzavřeném oddělení 17 B je někdy těžké rozlišit noc a den. Ve frontě na prášky do propasti padá čas − bezútěšnou situaci na lůžkovém psychiatrickém zařízení popisuje známá písnička české skupiny Mňága a Žďorp. Dlouho to tak v Česku platilo: klecová lůžka, izolace nebo naopak hodně pacientů s různými chorobami na jednom pokoji. Teď se ale podle psychiatra Jana Pfeiffera situace zlepšuje. "To se projevuje na kvalitě životů nejen pacientů, ale i jejich rodin," říká spoluzakladatel komunitních center Fokus v rozhovoru pro Hospodářské noviny.

HN: V roce 2004 jste byl jednou z tváří boje proti klecovým či síťovým lůžkům v psychiatrických ústavech, které britská spisovatelka J. K. Rowlingová označila za mučení. Už jsme se jich zbavili?

Ne, existují a stále se používají, i když v mnohem menší míře. Zatím jsou totiž stále součástí standardu užívání omezovacích prostředků podle ministerstva zdravotnictví. Velmi se ale zpřísnila jejich indikace. Doufám, že se ještě za svého života dočkám toho, že z psychiatrie zcela vymizí.

HN: Jak dnes fungují omezující prostředky? Lze pacienta třeba ještě obléknout do svěrací kazajky, nebo je to jen filmová záležitost?

Úplně vyloučené to není. Škála omezujících prostředků je poměrně široká od fyzického omezování, připoutávání k lůžku až po izolační místnosti. Mezinárodní zdravotnická organizace WHO má ale přísná pravidla pro jejich využívání, která jsou založena na ochraně práv lidí se zdravotním postižením. Proto se mi zdá, že i v Česku se začalo více dbát na to, aby se situacím, kdy je nutné něco takového použít, předcházelo. Agresivní chování je velmi často reakcí, doprovodem určitého problému. Asi už všichni chápeme, že zavírat lidi do izolačních místností bez toalety, aby pak spali ve svých fekáliích, není správné.

HN: Kam se česká psychiatrie posunula za těch 17 let?

Je těžké paušalizovat, protože existují velké rozdíly mezi jednotlivými zařízeními. Cítím ale společnou snahu o to chápat, co jsou lidská práva a jak by se měla dodržovat. Existuje mnohem více vzdělávacích programů, zařízení jsou více monitorovaná a dostávají více zpětné vazby. Nicméně u těch největších zařízení jsou nějaké limity. Většina zemí, které jsou kulturně na výši, od nich upouští nebo už upustila.

HN: Máte zkušenost s psychiatrickou péči v zahraničí, například ve Velké Británii. Mohl byste srovnat evropský přístup s českým?

Rozdíl je patrný mezi novými členskými státy Evropské unie, tedy postkomunistickými zeměmi a těmi starými členy. Procesy, ke kterým se zde dostáváme až nyní, tam probíhaly už v 60. letech. Třeba ve Velké Británii nenajdete příliš mnoho takových těch velkých zařízení, v Itálii, ve Španělsku nebo Skandinávii už jsou určité regiony, kde nejsou vůbec. Možná v Německu najdete zařízení se třemi sty lůžky, ale snaží se je nahrazovat integrací akutní psychiatrické péče do všeobecné medicíny. To znamená, že máte v nemocnicích jednoduše psychiatrické oddělení po boku dalších. V Česku je takových případů zhruba 30, ale to je pořád málo. Je důležité si navíc uvědomit, že dlouhodobou lůžkovou péči je možné efektivně nahradit komunitní péčí, popřípadě komunitním bydlením. Stačí dohromady spojit zdravotní a sociální péči.

HN: Vy jste přesně s tímto úmyslem před více než 30 lety spoluzakládal neziskovou organizaci Fokus, která je zaměřena na komunitní pomoc lidem s duševním onemocněním. Jak nyní funguje?

Naše služby se rozdělují do komunitních a mobilních, které fungují v každém okrese. Liší se samozřejmě velikostí, někde máme tým s několika lidmi, jinde je jich třeba až 20. Celkově zaměstnáváme stovky lidí a staráme se asi o 12 tisíc klientů. Těmi jsou vážně duševně nemocní lidé, nejvíce ohrožené skupiny. Postupně vznikají ještě další paralelní služby, zvládáme například krizové intervence. Rozjíždíme specializované týmy, třeba pro staré lidi nebo děti.

HN: Dá se opravdu psychiatrické zařízení nahradit komunitou? Například pokud má pacient sebevražedné sklony, je potřeba jej hlídat…

Když je někdo v riziku suicidálního chování, je samozřejmě potřeba krizová intervence. Dá se to řešit pravidelnými návštěvami mobilního týmu, klidně několikrát denně. K dispozici mohou být i krizová lůžka, kde bude sice dotyčný pod kontrolou, ale budou mít z hlediska prostředí spíš domácí charakter. Navíc, jak jsem už říkal, integrace ambulantní psychiatrické péče do všeobecné medicíny je dobrým řešením včetně akutních lůžek, která by měla být dostupná v nemocnicích. Následné propouštění pacienta ale musí být asistované, aby ten člověk neskončil ve vzduchoprázdnu, aby měl podporu nejen on, ale i jeho rodina. K tomu slouží mobilní nebo komunitní tým. U těch závažnějších onemocnění je totiž důležité pracovat s rodinou i celým sociálním prostředím. To vše už jsou dnes tyto týmy schopné dělat.

HN: Jak můžete pomoci například rodině, jejíž člen trpí těžkou schizofrenií?

To už běžně zvládáme. Máme zhruba 30 center, kde je až 15 lidí, kteří intenzivně pracují na case managementu − každý nemocný má k sobě konkrétního pracovníka. Ten pro něj a jeho rodinu připravuje kroky a plán, o kterých zase vědí všichni ostatní pracovníci. Každý den mají poradu, a pokud to je zapotřebí, spustí krizovou intervenci nebo mohou asistovat při hospitalizaci. Pak zase dochází pravidelně na lůžkové oddělení, domlouvají plán propuštění…

HN: Jak vás vnímají kolegové z lůžkových zařízení?

Dřív byl mezi nimi a námi obrovský příkop. Ten se ale nyní přemosťuje. Dokonce máme řadu zaměstnanců, kteří pracují na částečný úvazek u nás i tam, což komunikaci ještě více prospívá. Díky tomu pak vidíme, že se zkracuje hospitalizace, snižuje se počet hospitalizovaných. Lidé z nemocnic zase například dostávají zprávy o tom, jak se propuštěnému daří. Víte, když pracujete v lůžkovém zařízení, vidíte ty lidi jen tehdy, když jim není dobře, a nemáte přístup k jejich běžným životům, takže na ně koukáte jen z hlediska nemoci. Fakt, že se v komunitě mohou pracovníci podílet na standardním životě pacientů, pak mění jejich pohled na ně i na nemoc. A to pak výrazným způsobem zvyšuje celkovou kvalitu péče.

HN: V čem se liší zapojení psychiatra v lůžkové a komunitní péči?

Práce psychiatra v komunitě je jiná, než když pracuje běžně v ambulanci. Je součástí multidisciplinárního týmu, kde i rozhodování vypadá jinak. To proto, že se do něj zapojuje spousta jiných pohledů, ať už od sester, sociálních pracovníků nebo samotných lidí, kteří mají zkušenost s duševním onemocněním. I ti jsou členy týmu. Všichni diskutují o tom, jak co nejvíce zapojit pacienta do léčby. Nejde o to vytvořit pro něj nějakou představu toho, jak by měl vypadat duševně zdravý člověk, ale spíše mu pomáhat v jeho cestě. Ta směřuje k zodpovědnosti. Nemusí se při ní úplně zbavit příznaků, i tak ale může žít plnohodnotný život.

HN: Pomáhá vám komunitní péče v lepším poznávání nemocí?

Nevím, jestli nemocí, ale spíš lidí. Když s tím člověkem téměř žijete, vidíte ho jako lidskou bytost. Nesoustřeďujete se na to, co neumí, ale také na to, co zvládá. Je to jiný pohled, než má ta klasická nemocniční psychiatrie. Jsem rád, že už to reflektuje i Národní akční plán pro duševní zdraví, ve kterém jde o ústup od úzkého vymezení ke komplexnímu pohledu na dotyčného. Už také nehovoříme o schizofrenikovi, ale o osobě se schizofrenií. To není jen lingvistický trik.

HN: Je už na tom tedy současná psychiatrie tak, jak byste si ji představoval?

Myslím, že ta cesta, která je nastoupená, je obecně dobrá. Navazuje na dobré zkušenosti ze světa. Bohužel se někteří stále trochu brání ty zkušenosti nabírat, protože mají obavu ze změn. Je důležité, aby změny, o kterých hovoříme, nevnímali jako kritiku své práce. To tak není, je to kritika systému. Jsou to dva světy. Svět komunit hrazených z peněz na sociální služby a pak svět zdravotních služeb. Tyhle dva světy spolu někdy komunikovaly a někdy ne, ale v lepší míře to byla taková tichá dohoda o neútočení, ale ne o spolupráci. To se nyní ale mění.

HN: Psychiatrie bývá také veřejností stále stigmatizovaná.

Psychiatrie vznikla v 19. století, tedy v době, kdy se začala stavět velká nemocniční zařízení. Zadání pro ústavy bylo: Postarejte se o ně tak, aby žili civilizovaně, ale mimo běžnou populaci. Navíc vážnější nemoci hodně zasahují do života člověka, od práce po rodinu. Najednou se osoba, na které není po fyzické stránce nic vidět, chová a myslí jinak. Někdy to je pro běžnou populaci nesrozumitelné a s tím je spojené stigma, hrůza a obavy. Pomáhají tomu i média − když duševně nemocný páchá nějaký kriminální čin, jsou toho vždy plné noviny.

HN: Může se stát, že člověk trpící duševní nemocí nevyhledá pomoc jen proto, že se bojí stigmatu?

Jistě, to se děje i poměrně často. Proto naše komunitní týmy i proaktivně vyhledávají lidi, kteří by potřebovali pomoc. Obracejí se na ně třeba příbuzní nebo úřady. Takový kontakt pak musí být asertivní, ale nikoliv agresivní. Neochota nastoupit léčbu je často spojena se špatnou zkušeností nebo strachem. My musíme vytvořit pocit bezpečí a jasné hranice. Dříve, když člověk přestal chodit k ambulantnímu lékaři, nebylo už moc nástrojů, které by jemu a jeho rodině pomohly. Většinou pak v případě problémů volali jeho příbuzní sanitku, ta ho odvezla a posléze zase vrátila. A takhle se to opakovalo pořád dokola. S komunitními týmy se ale tohle výrazně mění. Děláme i takzvaný soft-landing, kdy doprovázíme pacienta až na lůžkové oddělení, což je oproti dramatickým situacím lepší řešení.

HN: Jednoduše řečeno, když člověku vysvětlíte, že by měl zůstat v péči psychiatra, je pak šance, že v ní vydrží, dokud se mu neudělá lépe?

Někdy může být průběh nemoci opravdu dramatický. Nakonec se klidně můžete dostat do situace, kdy máte pocit, že celý svět je proti vám a že se vás snaží otrávit plynem z vodovodního kohoutku. Představte si, že žijete v takové hrůze a i lidi, které znáte, pak vidíte jako součást komplotu. Někdy to proto nebývá vůbec lehké, nemusí se to obejít ani bez zásahu policie. Jakmile se ale nemocní dostanou z toho nejhoršího, jsou zase v kontaktu s realitou, jsou rádi, že se nám je podařilo vytáhnout z takové hrůzy. Oceňují lidský kontakt, vztah a to, že nejste nedostupným člověkem v bílém plášti.

HN: Řada lidí vnímá psychiatry také jako ty, kteří za kaž­dou cenu nutí svým pacientům prášky.

Samozřejmě že medicínský model je v psychiatrii stále dominantní a léky jsou stále viděné jako velmi důležitá věc. I u řady psychiatrů je stále cítit takový ten pocit, že bychom měli pacienty přesvědčovat, aby prášky brali. Mně se ale líbí model zotavení, kdy pacient přebírá zodpovědnost sám za sebe. Když na něj budete tlačit, řekne vám sice "ano, pane doktore, já ty léky brát budu", ale pak se na to vykašle. Je důležité, aby sám pacient vnímal léky jako důležité a věděl, že mu je po nich lépe. Prášky rozhodně nejsou zlo. Existují ale alternativy pro ty, kteří je brát nechtějí.

HN: Jaké jsou ty alternativy?

Nejmocnější ze všech rolí člověka je ta sociální a samozřejmě práce. Když lidé kvůli své duševní nemoci vypadnou z pracovního procesu, přijdou o sociální status, o kontakty, začínají žít v izolaci. Když se vás někdo zeptá, čím jste, není příjemné mu odpovědět, že jste invalidní důchodce. To ničí každého. Proto je dobré pacienty podporovat v tom, aby měli zaměstnání.