Ve zdravotnictví se rozhazuje příliš plošně. Mnohdy jen koukáme, co máme platit, říká šéf svazu pojišťoven

Před volbami byl důraz na prevenci jedním z hlavních politických témat. Jak snahu odměňovat lidi za péči o sebe sama vnímají zdravotní pojišťovny?

Prevence, ať už ta primární nebo sekundární, je velmi důležitá a pojišťovny ji podporují. Léčit pacienta na počátku nemoci je z dlouhodobé perspektivy určitě levnější, i když víme, že v krátkodobém horizontu to nepřináší žádné úspory, spíše naopak. A přičíst musíme i prognózu pro samotného pacienta, pro kterého to je jednoznačný benefit.

Stovky miliard korun ročně kvůli ztrátě produktivity. Firmy se bez podpory zdraví zaměstnanců neobejdou

18. 11. 2025 ▪ 6 min. čtení

Ale zdroje máme omezené. Nyní na fond prevence dávají všechny pojišťovny dohromady zhruba tři miliardy korun. Máme deset milionů pojištěnců, vychází to tedy zhruba na tři stovky na jednoho za rok. Vzhledem k tomu, že ne všichni pojištěnci nabízené benefity čerpají, mohou pojišťovny dávat více. Od Nového roku budeme moci dávat na prevenci více, ale vzhledem k ekonomické situaci a opakovanému deficitnímu hospodaření pojišťoven se to nestane.

K navýšení podle vás vůbec nedojde? Novinkou je, že budete moci objem prostředků navýšit až šestkrát.

Na to si budeme muset počkat. Zrovna příští rok nečeká zdravotní pojišťovny lehká doba, úhradová vyhláška je velmi deficitní a prostředky na navyšování fondu prevence nebudou. V roce 2026 budou de facto spotřebovány v podstatě veškeré finanční rezervy, tedy zdroje v podobě zůstatků, které pojišťovny měly na svých účtech. Pokud stát nepošle nějaké peníze, pak reálně hrozí, že může docházet ke zpožďování plateb, a to u více než jedné pojišťovny, což může mít výhledově dopad i na platební schopnost samotných poskytovatelů, tedy nemocnic nebo ambulancí.

Dlouhodobě se mluví o ekonomických problémech Vojenské zdravotní pojišťovny. Je ohroženo fungování některých zdravotních pojišťoven?

Ano, jedna z našich členských pojišťoven už eviduje nějaké závazky po lhůtě splatnosti, jsou to sice jen dny, krátké týdny, ale určitě to není příjemné. Cash flow poskytovatelů to zatím neohrožuje, ale pokud by tento trend měl pokračovat, tak by podobné problémy nemusely zůstat jen u jedné pojišťovny a termíny splatnosti by se určitě prodlužovaly.

Ministr Válek vzkázal, že pojišťovny mají šetřit samy. Navrhl například restrukturalizaci nemocničních lůžek. Není to cesta?

To je určitě dobrá rada, ale pan ministr nestihl připravit prostředí pro to, aby pojišťovny mohly lůžka změnit. A jsme zase u úhradové vyhlášky, která absolutně ovládá české veřejné zdravotní pojištění a celé zdravotnictví. Aby bylo udržitelné, je potřeba vytvořit motivační prostředí. To by se však ministerstvo zdravotnictví muselo vzdát své prakticky neomezené pravomoci stanovovat detailně a občas i značně velkoryse závazné úhrady za zdravotní péči.

Bylo by dobré nechat pojišťovnám prostor, aby mohly mít silnější pozici v jednáních ohledně cen. Jenže teď, když poskytovatel nechce, s pojišťovnou se nedomluví a ministr to nakonec natvrdo rozhodne v úhradové vyhlášce – a my pak jen koukáme, co vlastně máme platit. Je to tedy hlavně o vnitřní efektivitě systému, na kterou se kvůli úhradové vyhlášce tak trochu zapomíná – a peníze se pak rozhazují příliš plošně. To ale nikoho nemotivuje chovat se racionálně. Ti schopnější a efektivnější si vydělají víc, zatímco těm méně zdatným či uvědomělým současný stav vlastně vyhovuje.

A na straně druhé to současně de facto zdravotní pojišťovny paralyzuje a neumožňuje jim efektivně motivovat poskytovatele ke změnám.

Takže chcete omezovat vliv úhradové vyhlášky?

To je jediné řešení. Pojišťovny si budou domlouvat samy ceny, budou tlačit na efektivitu. Neznamená to, že někoho budou ožebračovat, protože pojišťovny a poskytovatelé se potřebují navzájem. Dlouhodobě usilujeme o to, aby klíčovou roli při stanovování úhrad opět sehrával institut dohadovacího řízení, aby poskytovatelé s pojišťovnami byli nuceni se domlouvat – tedy přesněji řečeno „dohodovat“ na cenách a úhradách pro nadcházející období. Pro případ nedohody mezi plátci a poskytovateli zdravotních služeb by úhradová vyhláška garantovala pouze „minimální“ úroveň úhrad v daném kalendářním roce, třeba stejnou částku jako v předešlém roce. To by účastníky dohodovacího řízení dostalo pod určitý tlak.

Neposiluje to moc roli pojišťoven?

Pod tlakem by byly i pojišťovny, které na straně druhé potřebují své smluvní partnery, aby zajistily dostupnost zdravotní péče. Přijít o jednoho poskytovatele ještě možná nic neznamená, ale přijít o řadu poskytovatelů, to už je problém.

Vraťme se k prevenci, už loni i letos se příspěvky na fond prevence začaly podmiňovat účastí na screeningu a pravidelné prevenci. Bude tento trend ještě sílit?

Od Nového roku to bude dokonce povinnost, aby to pojišťovny u určených typů benefitů, například u rekondičních pobytů, vyžadovaly. Příspěvky budou moci dávat jen těm klientům, kteří splní své povinnosti a budou chodit na preventivní prohlídky. Část pojišťoven to dělá již nyní, i když to ještě povinné není. Chtěly motivovat své klienty, aby o sebe a své zdraví více dbali. Nová úprava jen srovnává podmínky pojišťoven, aby měly stejnou výchozí pozici.

A benefity za plnění těchto povinností zůstávají stále stejné? Nebo se nějak mění?

Příliš se to nemění. V poslední době byla paleta benefitů rozšířena například o příspěvky zaměřené na duševní zdraví. Pokud pojišťovny vidí, že něco funguje, tak se v nabídce benefitů postupně navzájem inspirují.

Co jsou tedy největší taháky ve fondech prevence?

Mezi ty tradiční patří příspěvky na očkování jakožto prokazatelný nástroj ochrany před vybranými onemocněními. Pojišťovny tedy obvykle podporují očkování, dále pak oblast duševního zdraví, ale nezapomínají ani na sportovní aktivity či podporu zdravého způsobu života. Sem patří třeba rekondiční pobyty typu wellness. Nyní však vyvstává otázka, jestli tenčící se prostředky pojišťoven vystačí na podporování dalších benefitů nebo vůbec zachování alespoň těch stávajících. Určitě nebude prostor je příští rok rozšiřovat, budou asi zachovány ty tradiční, které objektivně přinášejí efekt a jsou současně mezi klienty oblíbené.

Takže si myslíte, že například masáže už podporovány nebudou? Že se nabídka bude tenčit?

Teď neumím vyhodnotit, jestli benefity v podobě příspěvku na wellness a podobné ozdravné pobyty by měly být upozaděny, nebo naopak preferovány. Asi to bude na rozhodnutí každé pojišťovny. Naopak co se jeví jako jistota, to je zachování podpory očkování. A to i s ohledem na určitou roli pojišťoven v oblasti osvěty. Pokud jde například o proočkovanost proti chřipce, jsme na tom jako Češi totiž stále velmi špatně. Jsme opravdu na chvostu Evropy a pojišťovny chtějí své klienty v tomto motivovat. Naštěstí nám začínají pomáhat zaměstnavatelé, kteří zjistili, že pokud mají nemocné zaměstnance, tak finančně tratí. Proto firmy očkování svým zaměstnancům platí mnohdy celé nebo na něj přispívají. A začínají dělat i jiné preventivní programy, což jednoznačně kvitujeme.

Moderní medicína

Stáhněte si přílohu v PDF

Velkým trendem posledních let také byla jednodenní péče, ale její boom se jaksi zastavil. Co se stalo? Je již na vrcholu?

Na vrcholu nejsme, a to z jednoho praktického důvodu, jednodenní péče zatím nenaplnila předem určené cíle, které byly jako předpoklad pro její zavádění stanoveny. Zejména nedošlo k redukci zbytné a nákladné nemocniční péče a ani k deklarovanému snížení lůžkového fondu v nemocnicích.

Pojišťovny ji sice podporují jako perspektivní směr rozvoje českého zdravotnictví, ale zatím je velmi nákladná. Na začátku se vycházelo z předpokladu, že cenotvorba jednodenní péče bude navázaná na balíčkovou cenu – tedy jasně danou částku za zrychlený léčebný proces, kterou pojišťovny využívaly víc než patnáct let. Očekávali jsme, že oproti dlouhým hospitalizacím přinese výrazné úspory, protože pacient nebude muset zůstávat na lůžku několik dní. Že se za podobné peníze podaří ošetřit víc lidí.

Ale před třemi lety, kdy se takzvaná jednodenní péče dostala do úhradové vyhlášky, mnohé výkony výrazně překročily očekávání pojišťoven, ve smyslu toho, kolik by za to chtěly platit. Z našeho pohledu je to tedy příliš drahé. Snahou zdravotních pojišťoven bude navrátit úhrady, a to nejen v tomto segmentu, na úroveň tržních cen. Nyní proto některé poskytovatele musíme odmítat.

Článek byl publikován ve speciální příloze HN Moderní medicína.