Naše zdravotnictví se řítí do zdi. Dosadit politiky do pojišťoven byla chyba, říká expert

Nedostupní zubaři, dlouhé čekací lhůty na vyšetření, protestující lékaři v nemocnicích nebo praktici hrozící stávkou. Problémy se v českém zdravotnictví v posledních letech jen kupí. Co za tímto vývojem skutečně stojí a jak vybrat zatáčku před pomyslnou zdí, do níž se systém řítí? Odpovídá odborník Pavel Vepřek, bývalý poradce ministra zdravotnictví a ředitel Fakultní nemocnice v Motole.

Český zdravotní systém je v bodě, kdy lékaři a další zdravotníci protestují a hrozí stávkami. Jak jsme se do této situace dostali?

Po roce 1989 jsme se rozhodli, že přejdeme z modelu státního zdravotnictví na pluralitní, které bude financované prostřednictvím veřejných zdravotních pojišťoven. Převzali jsme německý model, s jeho zdravotními pojišťovnami a dohodovacím řízením. Jen se tenkrát úplně nevěřilo, že samosprávné organizace nezvlčí, a tak se do všech článků systému vložily pojistky, aby politici měli v případě potřeby možnost zasáhnout. Nakonec se ukázalo, že právě tyto pojistky jsou hlavní překážkou toho, aby se náš systém přirozeně rozvíjel. Jejich prostřednictvím jsme se vrátili ke státem řízenému zdravotnictví, jen bez odpovídajících kompetencí a odpovědností.

V Německu v žádné z vrstev zdravotnictví nezasahuje ministerstvo?

Ne, v rozdělování peněz tam nehraje žádnou roli. Mají tam strukturu, kde jsou zastoupení pojištěnci, zaměstnavatelé a doktoři a všichni spolu kontinuálně jednají o tom, jak má poskytovaná péče vypadat. Lékaři přijdou s tím, co chtějí nového dělat, a pojišťovny jim na to řeknou, že jim to budou platit, ale ať zase přestanou dělat něco jiného, protože už je to zbytečné.

U nás jsme všemu nadřadili úhradovou vyhlášku, která původně měla být jen způsobem, jak právně ukotvit výstupy dohodovacího řízení. Naboural se tím ale jeho smysl, protože nahrává těm, kdo mají zastání na ministerstvu, které u nás rozhoduje o distribuci peněz pojištěnců. A je v těžkém konfliktu zájmů vzhledem k tomu, že je odpovědné i za chod přímo řízených nemocnic. Výsledkem je, že náklady zdravotnictví rostou rychlejším tempem než národní hospodářství, ale pacient to ve zlepšení zdravotní péče nevidí, spíše naopak. Jeden rok se vědomě vytvoří defi cit 11 miliard a další se s ním bojuje.

To zní, jako že by systému prospěla kompletní reforma. Jak to ale změnit za chodu?

Je to jednoduché. Musíme odstranit všechny ty trojské koně, které jsme si do systému nasadili, a doplnit pár prvků, které nám chybí. To znamená změnit obsazení správních rad pojišťoven tak, aby v nich byli zastoupeni zástupci zaměstnavatelů a pojištěnců, ale ne politici. A zrušit úhradovou vyhlášku.

Pokud jsou politici rozumní, tak pochopí, že naše zdravotnictví se řítí do zdi. Nejsme schopni tuto zatáčku vybrat bez toho, abychom něco změnili. Mluví se tu o nutnosti restrukturalizovat, digitalizovat, zlepšit cestu pacienta v systému… ale to je tu na stole už 20 let.

Proč se to už neudělalo?

Protože na tom není zájem. Pojišťovny nejsou pod potřebným tlakem hospodařit efektivně. A když se trochu pod tlak dostaly, tak stát vždycky peníze dosypal zvýšením platby za státní pojištěnce. Dokud zdravotnictví jakž takž fungovalo a veřejnost pořád baštila, že ho máme nejlepší v Evropě, tak to šlo. Ale teď už docházejí peníze a rebelie jsou častější. A dokud bude úhradová vyhláška, budou tu vždycky na podzim různé skupiny lékařů vyhrožovat stávkou. Protože zjistili, že je to jediná cesta, jak si vylepšit příjmy. Nebo jak se nenechat ošidit.

Jak tedy v Česku provést restrukturalizaci nemocnic?

To je velmi důležitý krok. Souvisí s celkovou změnou stylu naší medicíny. Ten tradičně stojí na využívání nemocnic, ve kterých u nás leží dvakrát více pacientů než třeba v Nizozemsku. Současná úhradová vyhláška stimuluje boom jednodenní chirurgie, ale v téhle oblasti máme za světem zpoždění 20, 30 let.

Stát chce centralizovat specializovanou péči a je to dobře. My ale centralizujeme i tu běžnou a znevýhodňujeme regionální nemocnice. A tím se snižuje místní dostupnost péče. Měli bychom se začít zabývat i těmi největšími nemocnicemi. Fakultních máme ve srovnání s Evropou opravdu hodně a není zrovna efektivní poskytovat běžnou péči tím nejdražším způsobem. V Praze máme třeba pět kardiocenter. V tom jsme světový unikát, všude mají ve srovnatelných aglomeracích jen jedno takové.

Je tohle i jeden z důvodů, proč chybí nemocnicím personál?

No jasně, vzájemně se kanibalizují. Zároveň se v našem zdravotnictví dělá spousta zbytečné práce, vyplývající z jeho zastaralé organizace, nadbytečných výkonů, malého využívání nelékařských profesí a absence digitalizace. Celé je to zkrátka málo efektivní. S tím souvisí i vzdělávání lékařů, které probíhá stále stejně jako za mého mládí. Nekritizuju medicínu jako takovou, ta se tu dělá dobrá, ale nikoli zásluhou systému, ale jemu navzdory. Řekl bych, že problémy zdravotnictví jsou celkem jasné, ale jeho současné nastavení je neumí řešit. Scházejí mu jak potřebné motivace, tak nástroje.

Jaké?

My si můžeme říct, že si spolu namalujeme, jak to má být a kde má být který doktor. Ale jak toho chcete dosáhnout? Má to být výsledek interakce mezi zdravotní pojišťovnou, potřebami občanů v regionech a doktory. Doktoři si chtějí vydělat na chleba, pojišťovny zajistit potřeby lidí. Naše pojišťovny jsou ale jen distribuční kanály, kterým ministerstvo prostřednictvím úhradové vyhlášky říká, komu mají kolik nasypat. Chybí nám autonomní zdravotní pojišťovny, které soutěží o přízeň pojištěnců.

Ideálním modelem je opět z mého pohledu Nizozemsko, kde mají pojišťovny spárované příjmy s výdaji. Podle toho, jakou péči musí v příštím roce zajistit, nastavují výši pojistného. A to je zčásti stanovené procentem z příjmu, jako je to u nás, a druhou polovinu si stanovuje pojišťovna podle sebe právě na základě výpočtu, kolik bude potřebovat. Pojištěnci si pak sami rozhodnou, ke které pojišťovně půjdou podle ceny pojistky a nabízených služeb. Pojišťovny jsou v konkurenčním postavení, doktoři mají v pojišťovnách kompetentní partnery a pozice pacientů je tím ohromně silná. Výsledkem je, že všichni jsou nuceni dělat svou práci co nejlépe.

Jednou z hlavních bolestí, které pociťuje každý, jsou dlouhé čekací lhůty a špatná dostupnost některých služeb, modelově zubaři, ale postupně i další ambulantní specialisté, například gynekologové či oční lékaři. Proč se to děje?

Ano, ta stomatologizace české medicíny už probíhá. Platí tu pravidlo nabídky a poptávky. Pokud nabídka poptávku nepokryje, vzniká nedostatek, který se řeší tradičně penězi. Tím se naše zdravotnictví plíživě stává velmi nerovným. Je spousta míst, kde to ještě funguje dobře, ale v některých oblastech už bez peněz k doktorovi prostě nemůžete.

Jak jsme se k tomu dopracovali?

Protože v našem zdravotnictví schází přirozené předávání zpětné vazby. Pacient třeba nemá informace o kvalitě péče v jednotlivých zařízeních. Lékaři si chtějí vydělat peníze, a tak dělají to, za co je dostanou. V našem zdravotnictví se každý den provádí mnoho výkonů, ze kterých nemají pacienti prospěch a které celý systém prodražují. Pojišťovny to nepochybně tuší, ale v současném nastavení s tím mnoho nenadělají.

Moderní medicína

Stáhněte si přílohu v PDF

Se zefektivněním měla pomoci digitalizace, přesněji sdílení pacientských dat mezi nemocnicemi a lékaři. Ta ale stále stojí na místě. Proč se ji nedaří rozpohybovat?

Digitalizace je u nás jako paní Columbová, nikdo ji neviděl. V 90. letech jsme měli nakročeno k digitalizaci lépe než zbytek Evropy. Naše informační systémy v nemocnicích byly daleko více orientované na potřeby lékařů než v Německu nebo v Anglii. Že jsme od té doby sklouzli až na chvost EU, je výsledkem působení několika faktorů. Na úrovni IT firem je to o ohrožení jejich vykolíkovaných obchodních teritorií. Doktoři se zase obávají dopadů toho, když si budou moci vzájemně nahlížet do talíře. Pokud dlouhou dobu nemáte zpětnou vazbu, tak se bojíte chvíle, kdy se dostaví. Je s tím také spojený strach z tlaku na vyšší efektivitu a kvalitu.

Jaká máte očekávání od zbytku působení této vlády, co by ještě mohla za ten necelý rok stihnout?

Nestihne nic. Spíše by se všechny politické strany měly chytit za nos a začít s poctivou přípravou na to, co je ve zdravotnictví bude v dalších letech čekat. A o své představy by se ještě před volbami měly podělit s voliči. Aby to nedopadlo jako obvykle.

Článek byl publikován ve speciální příloze HN Moderní medicína.